医联体下气动雾化泵在儿科中应用

陈静

(郑州市中心医院，河南郑州450007)

医联体下气动雾化泵在儿科中应用

陈静

(郑州市中心医院，河南郑州450007)

经欧姆龙压缩式吸入器(NE-C28)吸入布地奈德雾化悬液治疗5岁以下儿童哮喘，可以显著改善患儿的咳嗽喘息症状。整个过程未引起明显的不良反应，安全性良好，病人的依从性好，值得在儿科临床中选用。我院拟通过医疗联合体一线医护人员，筛查出需要“气动雾化泵在儿科中应用”治疗的患者，行“气动雾化泵在儿科中应用术”;并对治疗效果、患者满意度、医疗费用等指标进行评估，对基层医师进行培训，以便使该适宜技术能够在更大范围内得到推广，造福广大患者。

医联体;欧姆龙压缩式吸入器(NE-C28);哮喘;布地奈德雾化悬液

从2012年至今，我院承担郑州市区域医疗联合体项目已行走1年余，各项工作步入正轨。医联体是由区域内一家三级医院牵头，医院近域内一、二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等医疗机构组成跨行政隶属关系的区域医疗联合体，以管理、技术、服务为纽带实行医疗资源纵向整合，致力于构建分层级、分阶段、功能完善、“预防、治疗、康复”相结合的医疗服务体系，引导患者在联合体内有序流动，实现分级诊疗。我院拟通过医疗联合体一线医护人员，筛查出需要“气动雾化泵在儿科中应用”治疗的患者，行“气动雾化泵在儿科中应用术”;并对治疗效果、患者满意度、医疗费用等指标进行评估，对基层医师进行培训，以便使该适宜技术能够在更大范围内得到推广，造福广大患者，具体报告如下。

哮喘是呼吸道慢性炎性疾病，抗感染治疗是哮喘防治的关键。全球哮喘防治创议(GINA)和我国的哮喘防治指南均推荐ICS为成人及儿童哮喘的首选长期预防用药。尽管ICS是GINA和我国哮喘防治指南均推荐的首选哮喘长期预防药物，但目前国内哮喘患者ICS的使用普及率较低。明确我国哮喘儿童ICS的有效安全剂量对消除过度的恐激素心理，提高ICS的普及率，从而提高我国儿童哮喘的整体防治水平将具有重要的临床意义。ICS经吸入装置喷出后，大部分停留于口咽部，仅有小部分沉积肺内。沉积在口咽部的药物经吞咽进入胃肠道从而被吸收，经肝脏首过代谢后进入血循环。吸入肺部的药物沉积在各级支气管而发挥其局部抗感染作用，其中直径＜2Lm的药物颗粒可进入终末肺组织(肺泡管和肺泡)，透过气液屏障直接吸收进入血循环。故ICS潜在的全身不良反应取决于由肺组织及消化道吸收入血的药物总量。用于哮喘长期预防治疗的常用吸入装置包括DPI、pMDI及pMDIS、射流式雾化吸入装置(NEB)。不同吸入装置具有不同的肺部沉积率，DPI为15%～36%，pMDI为10%～15%，pMDIS为15%～25%，NEB为1%～10%(小婴儿仅1%，年长儿可达10%)，因此，同一种类、相同剂量ICS通过不同吸入装置吸入，其潜在的全身性不良反应不同。2006年GINA提出，哮喘儿童长期吸入400Lg/d BUD或等效价的其他类型ICS是安全的，但该安全剂量范围也主要源于采用DPI、pMDI和pMDIS吸入装置的研究。目前关于哮喘儿童长期雾化吸入ICS的安全剂量尚不明确。对研究哮喘儿童雾化吸入ICS(BUD)安全性的研究进行荟萃分析，该研究前12周为随机、双盲、安慰剂对照研究，随后改为开放性研究总观察时间52周，结果年龄6个月～8岁哮喘儿童雾化吸入0．25～2．0 mg/d BUD12周，其血清皮质醇基础值和刺激值(促肾上腺皮质激素刺激后)治疗前后比较及与安慰剂组比较均无统计学差异，随后长达1 a的开放性观察研究结果也显示，哮喘儿童长期吸入平均剂量为0．5～1．0mg/d的BUD不会引起明显的HPAA功能抑制。毛细支气管炎患儿雾化吸入BUD 500Lg/d，疗程12周，血清皮质醇基础值治疗前后比较及其与健康对照组比较，差异无显著性。本研究结果与上述研究结果相符，显示轻中度哮喘儿童长期雾化吸入推荐剂量(0．25～1．0 mg/d)BUD对HPAA功能无明显影响，是哮喘患儿尤其是难以正确有效使用其他吸入装置的婴幼儿有效安全的长期预防治疗方案［1］。

随着对支气管哮喘的病因、发病机制及防治方法的广泛研究，人们已深刻认识到哮喘是一种气道慢性非特异性炎症性疾病，而支气管高反应性是哮喘的重要特征，气道炎症和支气管高反应性与病情的严重程度、发作频率密切相关。反复发作可导致气道重塑，从而引起肺功能损伤，因此，早期开始婴幼儿哮喘的防治极为重要。国外有学者观察到哮喘诊断明确后即开始治疗与诊断后2年才开始治疗相比，前者疗效明显优于后者，肺功能损伤后者显著重于前者，显示延迟使用抗炎治疗可明显限制肺功能的最大改善，强调了早期防治的重要性。二十多年来的临床经验证实，局部吸入糖皮质激素治疗哮喘气道慢性非特异性炎症有较好疗效，吸入型糖皮质激素有较高的糖皮质激素受体结合力，能有效抑制气道中免疫细胞的活性及减少炎性物质的分泌，抗炎抗过敏作用明显，并能修复气道，对降低支气管高反应性有良好的作用。理想的吸入治疗应达到最小的激素吸入剂量，保持最少的临床症状。因此，GINA方案强调长期阶梯吸入糖皮质激素控制哮喘的发作，目的是通过逐渐减量的方法，探讨出患儿的个体化最小有效剂量，但由于吸入治疗存在许多有待解决的问题，其中对婴幼儿来讲，有效的吸入方法就是与疗效密切相关的问题。为解决此问题，许多专家推荐在定量吸入器的基础上加用贮雾罐，它虽然提高了婴幼儿哮喘吸入的有效率。但操作较繁琐，且需主动吸入配合，婴幼儿年龄小，不合作，储雾罐吸入疗效欠佳，因此对有些患儿而言，特别是中-重度哮喘的患儿效果并不十分理想。射流雾化吸入器是以空气为动力将放入微型雾化泵内的药物以气雾的形式持续喷出，其产生的3～6Lm气溶胶微粒吸入后可达第16级甚至更远端的细支气管，且基本不需患儿刻意配合和吸入技巧，从而可以克服定量吸入器+贮雾罐的缺点，增加药物在肺内的浓度，提高疗效。具有对口咽部刺激小，吸入肺部药量较多的优点，因此通过射流雾化器吸入布地奈德混悬液和B2受体兴奋剂治疗支气管哮喘发作是目前临床上常用的方法，在此基础上我们研究了通过射流雾化器吸入布地奈德混悬液治疗缓解期婴幼儿，并与定量吸入器+贮雾罐的方法在临床症状评分、依从率、发作次数和缓解期激素用量方面进行了比较，之所以采用上述指标，是因为在婴幼儿肺功能测定困难的情况下，上述指标是临床上评价哮喘治疗效果的可靠指标。结果发现，雾化组临床缓解率从吸入的第3周开始即明显好于气雾剂组，全年发病次数、发作天数均明显少于气雾吸入组，除此之外，就医的次数明显低于气雾剂组，提示驱动雾化阶梯吸入是婴幼儿哮喘理想的治疗方法，是婴幼儿哮喘早期、长期防治的理想选择。值得推广。我们在本研究中还发现，虽然采用定量吸入器+贮雾罐吸入方法的依从率、临床症状评分低于射流雾化吸入器，但是与治疗前相比差异有统计学意义，说明定量吸入器+贮雾罐有一定的效果;缓解期激素用量，气雾组明显高于雾化组，但并不说明吸入到肺内量的增加，只能说明定量吸入器+贮雾罐吸入效果较射流雾化吸入器差，这也是本文推荐对中重度哮喘婴幼儿采用射流雾化吸入的主要原因［2］。

哮喘的本质是以气道的慢性、非特异性炎症反应和由此导致的气道高反应性为特征的疾病。其治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，即无(或≤2次/周)白天症状;无日常活动受限，包括运动受限;无夜间症状和因哮喘憋醒;无需(或≤2次/周)使用缓解药物;肺功能正常或接近正常;无哮喘急性加重。2006版的GINA方案提出，为达到哮喘的长期控制，必须根据患儿的哮喘控制水平选择相应的治疗级别。依照2006版的GINA方案有关5岁及其以下儿童哮喘诊断主要是根据临床症状的评估和体格检查，此次入选患儿最小仅5个月，最大为62个月，平均年龄(30．37±14．45)月，从患儿的临床症状控制上分析均为未控制或部分控制者，临床表现为轻度发作，控制药物的选择以吸入低～中等剂量的激素为宜，本试验组选用剂量从中等剂量开始。吸入激素是治疗哮喘的最有效的药物，适用于任何年龄的哮童。吸入激素治疗的疗效与吸入器的选择和儿童正确使用吸入器的能力有关，如使用pMDI+储雾罐每天吸入≤400μg的布地奈德，或相当量的其他激素，对于大多数病人可达到几乎最大的治疗效应。因此对于本试验组患儿选择经雾化器吸入1 mg的布地奈德雾化悬液，足以达到良好的治疗效应。6个疗程结束时，30例患儿处于完全控制(68．2%)，11例为部分控制(25．0%)，仅3例为未控制(6．8%)，有效率为93．2%。从治疗效果分析，吸入治疗1周后患儿的喘息症状即出现明显改善，连续用药2周以后病人的完全控制比例即呈明显上升，并维持至疗程结束。此结果与婴幼儿哮喘吸入激素试验性治疗的显效时间相一致。从完全控制的标准上评估，6周的激素吸入疗程为时过短，仍有31．8%的患儿为未控制或部分控制，进一步提示了吸入治疗的长期性。呼吸道感染是小儿哮喘的最主要诱发因素，1900年和2000年全国小儿哮喘流行病学调查资料显示，95%左右的小儿哮喘诱因是呼吸道感染。此次入选患儿喘息发作的诱因90%以上是急性呼吸道感染，治疗过程中有8例出现反复呼吸道感染，其中2例出现喘息加重趋势，1例因故退出，1例经加强吸入速效β2激动剂博利康尼雾化溶液后症状控制，提示吸入治疗的合理及时干预，可减少或减轻喘息的发作。吸入疗法是任何年龄哮喘治疗的基本给药方式，不同年龄的儿童选用不同的吸入装置，本项试验组儿童平均年龄仅2岁半，理解能力差，不易合作，故选用不需刻意协调配合的雾化器作为吸入治疗装置。欧姆龙压缩雾化器是以压缩空气为动力将药液变成雾化而被吸入。常温(23℃，65%相对湿度)的情况下，用生理盐水进行雾化时，中心速率约0．4 mL/min，50%以上的药物颗粒直径在5μm以下，有利于药雾沉积在肺组织深部。由于采用了独特的高效雾化技术，最大限度地减少了药物的浪费，药物的残余量少且可联合几种药物一起吸入，故可充分发挥药物的作用。作为一种同时也适合家用的压缩式雾化吸入器，NE-C28型吸入器体型小巧，重量轻，噪音低，无繁琐的活瓣设计，方便患者使用和清洗。本项试验初选患儿61例，对于吸入器的使用均表示出良好的认同，操作简便易行。6周总疗程结束时，有17例(28．3%)患儿在中途退出，从疗效上分析9例为完全控制，说明哮喘吸入激素长期治疗的理念亟待进一步宣传和教育。总之，经欧姆龙压缩式吸入器(NE-C28)吸入布地奈德雾化悬液治疗5岁以下儿童哮喘，可以显著改善患儿的咳嗽喘息症状。整个过程未引起明显的不良反应，安全性良好，病人的依从性好，值得在儿科临床中选用［3］。

［1］曲政海，王超霞，谢宁，等．布地奈德混悬液阶梯雾化吸入治疗婴幼儿哮喘的前瞻性研究［J］．中国实用儿科杂志，2008，23(8):609-611．

［2］李臻，陈育智，陈爱欢，等．压缩式吸入器雾化吸入布地奈德治疗5岁以下儿童哮喘临床观察［J］．临床儿科杂志，2008，26(3):226-229．

［3］陈静．“医疗联合体”下的远程心电诊断中心［J］．医疗装备，2014，27(5):21-22．

R248．4

B

1002-2376(2015)01-0064-03

郑州市科技惠民计划项目“区域医疗联合体内基层诊疗适宜技术推广应用”(20141336)

2014-10-19