浆膜下阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床体会

赵士伟　天津市蓟县下仓医院外科　301905

浆膜下阑尾切除术治疗急性阑尾炎的临床体会

赵士伟天津市蓟县下仓医院外科301905

摘要目的：总结急性阑尾炎行开腹浆膜下阑尾切除的手术方法及效果。方法：抽取我院2012年12月-2013年12月收治的80例急性阑尾炎病人，采用阑尾浆膜下切除的方法治疗。结果：该组病人均顺利出院，无较重并发症出现。结论：浆膜下阑尾切除对于较重、位置异常、有并发症等复杂的急性阑尾炎病人，相对于传统方法更安全可靠，手术时间短，术后恢复快，并发症少。不仅有利于医生的术中操作，更有利于病人的术后恢复，值得推广。

关键词阑尾炎浆膜层阑尾切除术

急性阑尾炎是普外科最为常见的急腹症之一，其治疗方法包括手术和非手术两种，目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症。随着损伤控制性手术理念在普外科手术中的应用深入人心，选择快速、有效的手术方法越来越受到人们的重视。传统的阑尾切除术追求完整的将阑尾切除，不仅耗时、困难，而且对手术病人的创伤增加，不利于患者恢复。抽取我院自2012年12月-2013年12月收治的急性阑尾炎病人80例行浆膜下阑尾切除，现将治疗方法及手术效果分析如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组经确诊为急性阑尾炎病人80例，均为术中发现阑尾位置异常，阑尾炎症较重，并排除急性单纯性阑尾炎及小儿、老年、妊娠期、AIDS病人等特殊类型及有合并症病人，其中男46例，女34例，年龄18～60岁，平均年龄30.9岁。其中，肝下8例，盆腔内14例，腹膜外位36例，盲肠浆膜下1例，盲肠后位16例，回肠后位5例。病理类型：化脓型59例，重度阑尾炎坏疽型12例，穿孔型9例。

1.2治疗方法该组病人全部采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，做好充分的术前准备，包括对患者各器官功能的评估，常规辅助检查，短时间的补液、抗炎和术前用药等[1]。常规采用标准麦氏切口，长度<6cm，依次进腹，提起腹膜打开，将腹膜间断缝合于皮下，以保护切口，湿纱布或吸引器吸尽渗液，探查阑尾位置及类型，对于采用常规方法切除阑尾困难的，采用逆行切除阑尾。于阑尾根部距回盲部约0.5cm上2把止血管钳，钳夹、7号线结扎阑尾，切断阑尾，三大件(碘酒、酒精、生理盐水)常规处理好阑尾残端及远端阑尾断端，用1号线尽量行荷包缝合，将阑尾残端包埋于盲肠壁内，如果盲肠壁炎症较重，包埋困难者，可将残根旷置，但易产生粘连。将阑尾浆膜层切开，用小弯血管钳撑入浆肌层之间，有时因阑尾炎症较重，层次不清，但尽量不超过肌层，行钝性分离，必要时可用手指辅助分离，直至把浆膜下阑尾全部拉出。在分离过程中如遇有渗血或渗浓时，可用吸引器持续吸引，以防视野不清或污染腹腔。一般情况下剩下的浆膜层因炎症导致微血栓形成，不会出血。如仍有渗血，采取电凝止血或结扎止血。一般情况下压迫数分钟后出血可停止。对于阑尾黏膜溃烂不完整者，可用吸引器吸出或用刮匙刮除。如果阑尾根部或回盲部水肿较重时，可直接经根部浆膜下切除阑尾，以避免因荷包包埋失败或不牢靠而造成阑尾残端瘘[2]。方法为:在距根部约0.5cm处，用血管钳压榨阑尾或纵行切开阑尾浆膜层达根部，钝性分离出浆膜下阑尾约1cm后以7号线轻轻结扎浆膜下之阑尾根部，注意不要造成切割，在结扎线远端切断浆膜下阑尾, 残端阑尾浆膜用1号线间断或“8”字缝合，包埋阑尾残端,余下阑尾的处理同前。关腹前尽量吸尽或用湿纱布拭尽腹腔渗液，根据腹腔污染情况、手术是否顺利、阑尾根部情况以及是否有局部少量渗血酌情放置引流，自切口旁另戳口引出固定。关闭切口前局部应用碘伏、甲硝唑、生理盐水冲洗切口。术后给予半卧位、抗炎、补液及对症处理。

2结果

本组患者平均手术时间约35min，平均住院时间5.5d，术后1周拆线，无1例延长切口及周围肠管或血管损伤，术后无腹腔残存感染、残端出血、阑尾残端瘘、肠漏、切口感染、阑尾残株炎等并发症，术后随访1年，未出现肠粘连、肠梗阻。

3讨论

急性阑尾炎为普外科常见病，急性阑尾炎病因与各种原因导致的阑尾腔梗阻、阑尾腔内细菌直接感染、血运障碍、黏膜受损等因素有关[3]。在此基础上管腔内细菌侵入黏膜层导致感染，病理上分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎，有人将坏疽性和穿孔性阑尾炎合称为重度阑尾炎，实际上是炎症发展的三个不同阶段。总之感染多起自黏膜层，逐渐侵及阑尾各层。阑尾炎治疗原则以手术为主。虽然腹腔镜阑尾切除技术早于1983年便应用于临床，但也有不少报道提出腹腔镜技术从手术时间、手术费用、术后并发症等方面不及传统手术。虽然传统的阑尾切除术对于大多数临床诊断病人具有诸多优点，但是对于一些化脓性阑尾炎，坏疽性阑尾炎合并穿孔、腹膜炎，或因阑尾位置的变异，周围炎症包裹、粘连，导致阑尾解剖不清，暴露困难，采用传统方法切除阑尾，势必要延长切口，增加手术时间，增加切口感染的机会[4]。在分离阑尾的过程中，容易造成周围肠管的损伤，出现粪漏。而且因系膜质脆，结扎线脱落或切割，分离系膜及粘连时容易造成出血。因操作时间长，术中挤压阑尾等还可出现门静脉炎、脓毒血症、肝脓肿等严重的并发症。而行阑尾浆膜下切除，可不必完全暴露阑尾，所以适用于因解剖变异及炎症包裹导致阑尾显示不清病人。因不必全部分离出阑尾，则可大大缩短手术时间，减少因剥离阑尾造成的巨大创面以及强行切除阑尾造成的肠管和输尿管损伤。同时，因不解剖阑尾系膜，减少牵拉反应，减少患者术中、术后胃肠道反应。黎介寿认为控制清除感染灶是治疗腹腔感染的首要措施[5]。因行阑尾浆膜下切除，既能有效封闭残端，去除感染病灶及可能存在的粪石，充分有效地引流，又能减少创伤，缩短操作时间，有利于患者恢复。虽然浆膜下阑尾切除术有诸多优点，但它不能成为阑尾切除的常规术式,只有在处理某些特殊位置和类型的阑尾炎时,才考虑应用。

参考文献

[1]王吉甫.胃肠外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000：969-970.

[2]周涛,袁家宾.经根部浆膜下切开阑尾切除术124例分析〔J〕.山东医药,2002.42(20):53.

[3]McHardy G.The appendix.In：Berk JE,eds.Gastroenterology〔M〕.4th ed.Philadephia：WB saunders，1985：2609-2624.

[4]华君敏.浆膜下阑尾切除术治疗周围黏连或后位急性阑尾炎疗效分析〔J〕. 河北医科大学学报，2011，32(3)：333-335.

[5]任建安，黎介寿.严重腹腔感染的综合治疗〔J〕.中国实用外科杂志，2007，27(12)：940-942.

(编辑雅文)

收稿日期2015-02-05

中图分类号：R574.61

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)20-2776-02