氨甲环酸的使用方式对全髋置换术显隐性失血影响的研究

王 剑，谢 飞，刘先齐，赵建军，李茂生，冷通国，林洪伟（重庆市九龙坡区第一人民医院骨科 400050）

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）系骨科大手术，由于手术区域骨组织血供丰富，术中广泛清理、髋臼成型、股骨扩髓等操作，加上髓腔和骨创面渗血不易控制，均会导致术中及术后大量失血，输血比例高，即使输血也难以在短时间内完全代偿，影响患者康复，并伴随输血风险及费用增加。髋关节置换术围术期失血量的多少直接关系到患者术后康复，如何减少THA围术期失血量是骨科医生重点关注的问题。围术期失血包括显性失血和隐性失血，是目前被普遍认同的观点。目前，隐性失血已被认为是关节置换围术期主要的失血途径。陈良龙等［1］调查显示老龄患者关节置换总失血量为1 386 mL，其中，隐性失血量可达890mL，占总失血量的64%。随着骨科医生对隐性失血的认识逐步深入，关节置换围术期失血量的控制逐渐受到重视，其中，氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）的使用是一种重要的方式。氨甲环酸是一种人工合成的赖氨酸衍生物，它能可逆性阻断纤溶酶原分子上的赖氨酸结合点，主要用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，但如果使用不当又可能增加血栓形成的风险。在THA围术期采用不同方式使用氨甲环酸，监测围术期失血量、纤溶指标、血栓形成等，旨在评价氨甲环酸的使用方式对减少THA显隐性失血的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2010年3月至2013年8月行单侧THA的60例患者为研究对象，所有患者在手术前均行血、尿、大便常规、胸片、心电图、生化、输血前检查及凝血功能检查，必要时行心脏彩超及动态心电图等检查，均无明显异常，所有患者其及家属签署手术及实验知情同意书。60例患者具体情况，性别：男18例，女42例；年龄42～85岁，平均62岁；诊断：股骨颈骨折47例，股骨头坏死13例；排除标准：糖尿病，凝血功能障碍，术前血红蛋白小于90g／L，恶性肿瘤，严重的血管硬化，血管栓塞，存在感染，严重脏器功能不全，其他严重内外科合并症患者；分组：将符合条件的患者按性别分层随机分为A组（对照组）、B组和C组（实验组）3组，各组均20例，其中，男6例，女14例。3组患者年龄、身高、体质量、诊断、假体材料等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 A组术前0.5h、术后3h分别予100mL生理盐水静滴；B组术前0.5h将氨甲环酸按10mg／kg稀释于100 mL生理盐水中静滴，术后3h予100mL生理盐水静滴；C组术前0.5h、术后3h分别将氨甲环酸按10mg／kg稀释于100 mL生理盐水中静滴。3组患者均由同一手术团队完成手术，均采用全身麻醉，手术切口均为后外侧入路，根据病情决定输血与否及输血量，手术时间控制在90min以内，均放置切口引流管。术中精确记录出血量。术后8h开始规范抗凝治疗。

1.3 监测术后指标 术后记录切口引流量，观察有无深静脉血栓及肺栓塞的相关临床表现，检查患者相关指标，见表1。术后第3天Hct值为术后Hct值。

表1 术后检测相关指标项目及其时间

1.4 计算显隐性红细胞丢失量 术后第2天拔除引流管，并记录引流量，分别计算3组患者显性及隐性红细胞丢失量，并进行相应对比分析。围术期血容量变化见图1。

图1 围术期血容量变化

根据 Nadler等［2］的方法计算患者血容量（PBV），PBV＝k1×身高（m）＋k2×体质量（kg）＋k3；男性：k1＝0.366 9，k2＝0.032 19，k3＝0.604 1；女性：k1＝0.356 1，k2＝0.033 08，k3＝0.183 3。由于术中出血及术后引流均记录为全血量，故需要通过PBV与Hct计算得出显隐性红细胞丢失量，用红细胞丢失量来反映失血量［3］。总红细胞丢失量＝PBV×（Hct术前－Hct术后）；显性红细胞丢失量＝（术中失血量＋术后引流量）×（Hct术前＋Hct术后）／2；隐性红细胞丢失量＝总红细胞丢失量－显性红细胞丢失量＋异体血输入红细胞量，见图2。

图2 显隐性红细胞丢失量的计算

1.5 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行分析，使用方差分析，组间比较采用成组设计t检验，符合正态分布的资料数据用±s表示；非正态分布的资料数据用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 显性失血结果 A、B、C组显性红细胞丢失量分别为（196.20±44.45）mL、（114.84±35.21）mL、（104.47±30.01）mL；A组与B组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。其中，A组5例输红细胞悬液200mL，4例输红细胞悬液400mL；B组4例输红细胞悬液200mL；C组1例输红细胞悬液200mL。3组各有1例在术后14d行下肢静脉彩超检查证实有深静脉血栓（DVT）形成，但均未出现相应临床表现，3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

图3 显性红细胞丢失量的组间比较

图4 隐性红细胞丢失量的组间比较

2.2 隐性失血结果 A、B、C各组隐性红细胞丢失量分别为（614.50±98.41）mL、（425.74±70.01）mL、（337.12±52.23）mL，A组与B组、A组与C组、B组与C组组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见图4。

2.3 综合比较 通过3组结果综合计算比较，使用氨甲环酸，平均可减少显性及隐性红细胞丢失量分别为86.5mL、233.07 mL，减少了患者对输血的需求。氨甲环酸使用方式不同，对减少失血量效果也不相同：术前0.5h合并术后3h使用与术前0.5h使用相比，显性失血量无明显差异，但前者更能有效减少隐性失血量，与后者比较平均减少隐性红细胞丢失量88.62 mL，见图5。

图5 红细胞丢失量的综合组间比较

3 讨 论

随着外科技术发展，人工关节置换术患者失血量已经明显减少。然而，大量临床资料表明，患者术后血红蛋白的下降程度远大于临床观察到的失血量，造成这种现象的原因正是隐性失血［4］。隐性失血的机制目前尚不明确，主要有溶血、组织间隙渗出等学说［5］，控制围术期失血尤其是隐性失血是人工关节置换术亟待解决的问题之一。目前，控制围术期失血量的方法包括术前停用非甾体类等增加出血的药物、防治内科疾病、术中微创技术、控制性低血压、自体血回输等，也包括使用止血药物如氨甲环酸。早在2005年，Niskanen等［6］将氨甲环酸使用于THA患者中，起到了良好的止血效果。本研究中，实验组（B、C组）使用氨甲环酸的患者围术期失血量均有明显减少。

有学者认为氨甲环酸可能导致患者高凝状态，甚至增加人工关节手术患者深静脉血栓发生率，因而对氨甲环酸的使用持谨慎态度［7］。但是，从作用机制看，氨甲环酸作为人工合成的抗纤维蛋白溶解药，其作用方式为阻止纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤溶酶原激活，从而抑制纤维蛋白溶解，达到止血效果，证明氨甲环酸并不增加纤维蛋白的合成。而血栓形成的基本条件主要包括血液高凝状态、内皮细胞受损、血流动力学改变等，故理论上氨甲环酸的使用并不增加人工关节置换术深静脉血栓风险。本研究中所有患者均未出现下肢明显肿胀、胸痛、呼吸困难等栓塞表现，3组均有1例患者在术后14d行下肢深静脉彩超检查证实有深静脉血栓形成，但均未出现下肢深静脉血栓临床表现，各组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示氨甲环酸的使用不会明显增加DVT的发生率。虽然有学者对氨甲环酸的安全性表示肯定，但对于氨甲环酸不会导致深静脉血栓的发生这一观点，目前尚无直接证据，故本次术后均常规使用低分子肝素预防深静脉血栓的发生，这也使得氨甲环酸的使用更安全，这与多数学者的观点一致［8］。大量的临床研究也证明了这一点，Lozano等［9］在对414例患者的回顾性研究中发现，氨甲环酸在明显减少输血量的同时，不增加血栓形成的风险。Yang等［10］通过实验组和对照组的研究得出结论，关节置换中是否使用氨甲环酸对DVT和PE发生率无差异。

氨甲环酸的使用方式种类较多，包括10mg／kg静滴术前15min使用，麻醉诱导时使用，术前及术后8、16h使用，术前10mg／kg静滴并持续1mg·kg－1·h－1静滴共10h等，而10 mg／kg的剂量被认为是能有效减少失血量且最不易发生深静脉血栓［6，11］。从手术开始到术后10h内是纤溶亢进期，在此期间使止血药物发挥效力能达到最好的止血效果［12］，而氨甲环酸在血清中的药效持续时间约7～8h，在组织中甚至能达到17h［13］，故本研究采取10mg／kg静滴术前0.5h使用与术前0.5h合并术后3h使用的方式，既能在术前提前预防纤溶系统过度激活，也能使氨甲环酸在必要的时间范围内持续发挥药效，同时又不影响术后所需要的正常的纤溶系统与凝血系统的平衡，达到有效减少围术期失血的目的，本研究结果支持这一理论。

本研究中，手术团队固定，手术用时相差小，手术及麻醉方式相同，各组患者年龄、身高、体质量、诊断、假体材料等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），降低了其他因素的影响。实验结果表明，配合术后抗凝药物的使用，氨甲环酸10mg／kg静滴能有效减少THA显隐性失血量，术前0.5h合并术后3h使用的方式，相对于仅术前0.5h使用，对减少显隐性失血量效果更佳，且不会明显增加术后深静脉血栓的发生率。亦有学者提出关节腔内使用氨甲环酸也能起到良好的止血效果，且更能减少深静脉血栓的发生率［14］，但其具体止血效果及安全性优势仍需做进一步对比研究。作者仅研究了氨甲环酸的使用方式对THA术中、术后失血量及术后14d内深静脉血栓发生率的影响，对于患者术后关节功能的恢复情况、生存质量以及远期深静脉血栓发生率等未详细涉及，尚需大规模、长期、严格规范的随访研究加以证实。

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