基于过程资产理论的医院绩效考核探讨*

□ 周珠芳 ZHOU Zhu-fang

随着公立医院改革的逐步深入，医院管理者越来越重视建立科学的医疗绩效评价机制。然而，目前国内的绩效考核是结果主导型，以结果为主线，忽视了工作行为、工作过程的考核。绩效考核应该包括整个过程和结果，没有过程的结果是难以落实的，或结果的基石不可靠，在具体执行中会偏离轨道，形成新的问题或缺陷，因此，对于绩效考核应该非常重视绩效过程资产形成的考核。

医院绩效考核存在问题

在医改的环境中建立科学的医疗绩效考核机制的重要性不言而喻，但在国内考核的实效作用并不显著，考核前后某些工作依然如故的现象比比皆是，这折射了目前医院绩效考核机制存在的问题。

1.绩效考核过多重视结果。现行的绩效考核无论在指标设计还是评价方式上都重在结果，对于结果的形成过程很少涉及，很多没有过程的结果难以发掘管理中存在问题，导致了对考核结果公信力的疑虑。

2.考核指标释义不够清晰。360度考核法、平衡记分卡、KPI考核法是绩效考核最常用的方法，国内绩效考核指标多而全，但对核心制度与核心衡量标准的衡量要素没有明确的统一规定，存在因评价人员理解不同而出现评价结果的差异和不一致，给评价工作带来诸多困惑。

3.考核沟通机制不完善。沟通是绩效考核必不可少的环节，考核也是考核者对考核过程中存在的问题、持续改进的要求与被考核对象不断沟通的过程，也是考核者向患者了解医院医疗、流程、管理真实情况的过程，但这一过程的实质意义往往被形式化，为绩效考核而考核的现象较为突出，无法体现绩效考核的真实意义在于提高医院绩效的作用。

4.绩效考核体系信息化建设滞后。各公立医院绩效考核是通过现场调查获取医院绩效数据，再利用计算机办公软件或专业统计软件录入来计算、分析考核结果，以至于考核数据不客观、计算过程复杂、统计分析缺乏深度等，信息系统的滞后严重制约了绩效考核结果的综合应用。

过程资产与绩效考核的原理

1.过程资产的概念。过程资产是指一个组织在项目操作过程中产生的有价值实体的集合，这些资产横跨项目各过程，形成组织持续过程改善的源泉，过程资产的累计程度是衡量一个项目组织管理体系成熟度的重要指标，过程资产一般包括组织政策和标准过程；标准指导原则、工作指令、建议评价标准与实施效果评价准则；文档模板、组织沟通要求、问题和缺陷管理数据库、变更控制程序等内容[1]。

2.绩效考核的原理。绩效考核是收集、分析、评价和传递个人在其工作岗位上的工作行为表现和工作结果方面信息情况的过程，这是一个包括观察、评价和反馈的完整过程。从绩效和绩效考核的内涵来看，医院绩效考核既是对医院经营效益、效率的考核，同时也是对整个医疗过程、医疗行为、医疗流程、医疗质量、医疗反映度的考核。美国学者Donabedian提出了“结构-过程-结果”模式,认为质量可以从结构、过程和结果三方面进行评价[2]。要控制质量就一定要管理医疗过程、医疗行为、医疗流程，医疗质量的结果是一个又一个过程的叠加，绩效考核应该包括整个过程和结果，绩效考核不能只看结果，必须重视过程考核，更应关注持续性过程考核。

过程资产在医院绩效考核中的应用体现

过程资产的内容体现了绩效考核的方方面面，符合未来公立医院绩效考核评价的发展需要，将过程资产应用于公立医院绩效评价具有很好的现实指导意义。

1.建立内容统一的绩效评价核心制度。制度是绩效考核的重要依据和内容，绩效考核有应具备制度的要求，但不同单位在制度的制订与执行过程中因人的理解不同出现了核心制度释义的偏差或缺陷，导致了制度执行情况与考核结果的不一致与争议。因此，为保证考核结果的权威性和一致性，必须建立内容统一的绩效评价核心制度。

2.统一绩效评价衡量标准。美国国际联合委员会JCIA评审标准体系以国际公认的标准为评审基础，要求医护人员在工作中一丝不苟地执行各项技术程序、操作规程，更关注过程管理。JCI评审包括整套的标准、每条标准的含义以及评估是否达到各项标准的衡量要素，衡量要素直接列出了需要完全遵守标准的要求，这种结构使执行者明确和理解标准所包含的具体要求。统一绩效评价衡量标准是绩效考核公平性、合理性的重要体现，也是提高医疗质量的根本保证。

3.构建绩效考核过程资产数据库。过程资产有着丰富的内涵与管理要求，要实现对过程资产的考核需要以计算机信息技术为基本手段，借助大数据处理系统的支持与支撑。医疗过程管理非常强调信息反馈和处理的及时性,为做好医疗绩效考核，需要建立绩效考核过程资产数据库，该数据库包涵了医疗制度系统、医疗标准流程系统、医疗记录与数据系统、控制系统、问题与缺陷系统、反馈分析系统、预警系统。通过信息的融合将制度、标准流程等贯穿于医疗全过程。

3.1 控制系统：控制系统使影响医疗质量的关键因素在形成过程中始终处于受控状态，实现动态监控、及时纠正，从而避免或减少医疗质量问题。控制系统分设前馈控制系统、事中控制系统。前馈控制系统主要对诊断依据、治疗原则及诊疗计划等进行标准化指导，服务于操作层面，强调预防为主，主要是控制标准的指导和提示。现场控制系统主要为管理层提供信息服务，将新入院病人、重危病人和手术病人列为监控重点，控制指标主要为医疗规范制度，如检诊制度、手术分级制度、危重病人抢救制度、会诊制度等。

3.2 问题与缺陷系统：问题与缺陷系统用于记录和反映历次医疗管理与医疗运行过程中存在问题与缺陷、对问题与缺陷的应对措施和改进方法及路径，作为医院的无形资产予以永久保留。

3.3 反馈分析系统：反馈分析系统将考核中存在问题与缺陷进行双向反馈，要求执行人员进行原因分析并提出改进措施，同时将分析结果反馈给管理层，论证分析的理论支撑及改进措施的可行性，落实责任人进行整改。

4.建立体现过程资产的指标考核体系。国内业界已有不少专家对医院绩效考核指标体系进行过研究与探索，但从文献检索结果来看，目前在用的指标体系重点聚焦于绩效考核结果类指标，反应过程资产的指标微乎其微，据统计结果类指标约占整个考核指标的90%。这种考核指标体系与现行的医疗运行模式相背离，严重削弱了绩效考核的应有作用，也无法准确反映结果的形成过程，不能形成医院的有益无形资产。过程性医疗绩效考核能对医疗活动中的每一项操作、每一个环节进行严格的质量控制，把影响质量的问题控制在最低限度，力争取得最好的医疗效果和最高的患者满意度。它克服了传统质量管理只注重“治”的缺点，能建立一个既可“治”又可“防”的质控系统，达到更有效地提高医疗质量水平。通过三级指标的细分，将过程资产考核指标融入考核体系。

5.建立有效的沟通机制。为患者提供医疗服务是一项高度依赖于沟通的复杂工作，沟通关系到患者、家属和医务人员，沟通失败是导致患者发生安全事故最常见的根本原因之一。沟通也是医疗机构内部提高效率、促进绩效考核结果持续改进的动力和途径。

6.建立警讯事件处理机制。警讯事件是一种与患者自然病程或潜在病情无关的涉及死亡或永久性功能丧失的不可预测的事件，可以因错误的部位、操作、手术而发生。该机制的建立可以积极改善医疗护理服务质量并预防警讯事件发生，总体提高对警讯事件的认识，建立预防策略，使经历过警讯事件的医疗机构关注于了解事件背后的原因，并集中精力改造机构内相关系统和流程以减少发生类似事件的概率[3]。

将过程资产理论应用于公立医院绩效考核评价，建立一套体现过程资产的公立医院绩效考核评价指标、考核方法与考核数据库，能改变目前国内公立医院绩效考核评价中只重结果而忽视过程的体系与机制缺陷，实现过程与结果并重考核，优化了国内公立医院绩效考核评价体系，使公立医院的绩效考核体系更加科学、合理、全面，促使医疗资源获得最有效率与效益的运用，真正发挥绩效考核“以评促改，以改促进”的管理作用。

目前，过程资产应用于医疗绩效考核评价尚处于初探阶段，需要进行进一步的实证研究。

1 郭致星.组织过程资产与事业环境因素的区别[DB/OL]，百度文库，2012-10-18

2 舒蝶.公立医院绩效考核指标体系研究[D].复旦大学，2012

3 黄洁夫.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].中国协和医科大学出版社，2013