因地制宜话温胆汤*

狄朋桃，李兆福，刘维超，方春凤△

（1.云南省中医医院，云南昆明650021；2.云南中医学院，云南昆明650500）

因地制宜是中医学重要的治则之一，是针对疾病发生在不同的地域环境而实施适宜的治疗方法。人体的生理活动、病理变化与地理环境、气候特点、生活习惯等因素密切相关。在临床辨证论治时，需根据这些具体因素具体分析，制定恰当、合理的治法和方药。

笔者曾于2012—2013 年在普洱市宁洱县中医医院下乡期间从事中医医疗工作12 个月，该县地处亚热带地区，一年四季雨量充沛，湿度较高，加之少数民族居多，民风淳朴，平时喜食辛辣、凉拌，好饮酒。如此易损伤脾胃，痰浊、湿热易内生。因此，临床患者发病规律和辨证用药上有别于其他地区，常常以痰热、痰湿之证多见，治疗多从健脾燥湿化痰着手。笔者结合当地的饮食习惯和气候特点，在临床辨证基础上，将温胆汤化裁应用于内科多种疾病，取得一定疗效。现总结典型病案分享如下。

1 咳嗽

张某，72 岁，于2013 年1 月15 日因“反复咳嗽咯痰一周”就诊。曾在私人诊所静滴抗生素治疗，病情缓解不明显，既往有“慢性支气管炎”病史。刻下症见：咳嗽、咯痰，痰粘难咯，色黄稠，晨起和夜间明显，形体偏胖，腹胀闷，饮食睡眠差，大便干难解，小便正常，舌质紫暗，苔黄腻，脉滑。证属痰热壅肺，治宜清热化痰，理气止咳，方选温胆汤合千金苇茎汤加味：陈皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁15g，桔梗10g，石菖蒲15g，大黄6g（后下），麦冬15g，甘草10g，3 剂，水煎服，每日1 剂。

二诊：患者服3 剂后咳嗽症状缓解，痰易咯出，色黄，饮食稍改善，大便通畅，质紫暗，苔黄腻，脉滑。上方去大黄，加胆南星15g，鸡内金10g，连服7剂，诸症消除。

按：患者年逾七旬，久病脾虚；平素过食辛辣、饮酒，损伤脾胃，脾失健运，痰热内生，壅阻于肺，肺失清肃，故咳嗽、咯痰，痰粘难咯，色黄稠，一派痰热之像。治以健脾燥湿、化痰止咳，方中温胆汤、薏苡仁、石菖蒲健脾、燥湿、化痰；千金苇茎汤、胆南星清热化痰；桔梗开宣肺气；肺与大肠相表里，大黄苦寒，泻下通便，有利于清泻肺热。诸药合用，痰热消解。

2 腰痛

李某某，男，52 岁，农民，因“腰部疼痛3 年，伴右下肢麻木半年”于2013 年6 月10 日初诊。就诊时见腰部疼痛，右下肢麻木胀痛，活动或劳累后症状明显，腰部及右下肢活动欠利，饮食睡眠可，二便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑。查体：L4-L5、L5-S1椎体压痛，右下肢“4”字试验（-），右下肢直腿抬高试验（+），右下肢感觉正常。腰椎MRI 检查示：腰椎间盘突出，腰椎退行性改变。诊断为“腰椎间盘突出症”，中医证属痰瘀互结。治宜健脾化痰、通络止痛，方药用温胆汤合补阳还五汤加味：陈皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，黄芪30g，当归15g，赤芍15g，生地15g，桃仁10g，红花10g，独活15g，怀牛膝20g，炒杜仲15g，甘草10g。3 剂，水煎服，每日1 剂，同时嘱患者忌劳累，注意休息。

二诊：患者腰痛稍减轻，但仍感右下肢麻木。在原方基础上加乌梢蛇15g、白芥子15g，服用半月，腰痛及右下肢麻木明显减轻。

按：患者嗜好饮酒，湿热内生，湿聚生痰，痰热内结；加之患者长期劳作，损伤筋骨，又有《黄帝内经》曰：“劳则气耗”，使人体气血不畅，形成气血瘀滞，发病日久，痰瘀相互夹杂痹阻经络关节，故见腰部疼痛，经脉失养，则下肢麻木胀痛。以温胆汤健脾化痰，补阳还五汤补气活血通络，独活、怀牛膝、炒杜仲补肝肾、强筋骨，同时引药物直达病所，乌梢蛇搜风通络，白芥子化痰通络。经络通畅，气血调和，痹证则解。

3 痹证

杜某某，男，55 岁，因“颈部、肩背部及双上肢关节肌肉疼痛1 年余”于2013 年6 月14 日初诊。既往患者曾在私人诊所和宁洱县中医院门诊诊治，口服中草药和“血塞通胶囊”治疗，症状无缓解，且呈逐渐加重之势。刻下症见：颈部、肩背部、双上肢关节肌肉疼痛，活动不利，畏寒喜暖，面色 白，形寒肢冷，精神欠佳，饮食睡眠差，大小便正常，舌质淡，苔白腻，脉细滑。查体：颈部、肩背部、双上肢关节、肌肉轻疼痛，无明显肿胀，四肢不温，肌力正常。中医诊断为痹证，辨证为痰湿壅盛，寒湿痹阻，治宜化痰通络、温阳散寒，方药用温胆汤合附子桂枝汤加味：陈皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，白附子15g（舂碎），桂枝15g，白芍15g，羌活10g，葛根30g，生姜3 片，大枣10g，甘草10g，3 剂，水煎服，每日1 剂。

二诊：患者诉上述症状明显减轻，精神转佳，饮食好转，守上方服用10 余剂，诸症告愈。

按：该患者因经商由外地移居于此，不习惯当地生活习惯，饮食不慎，损伤脾胃，内生痰湿，阻碍中焦气机；由于居住环境潮湿，起居不慎，感受寒湿邪气，痹阻经络，则不通则痛，见关节肌肉疼痛、怕冷喜暖，虽已6 月份，但仍着毛衣。从而形成痰湿壅盛、寒湿痹阻之证，故在温胆汤基础上加附子桂枝汤以温阳散寒除湿，其中白附子剂量相对偏小，舂碎后直接一起煎煮，可节约患者煎药时间，同时也未发现不良反应；配羌活、葛根引药上行，可祛上肢和颈肩部之寒湿邪气。全方配伍，药证相符，起效甚捷。

4 舌痛症

李某某，男，62 岁，因“舌体疼痛2 年”于2013年1 月12 日就诊，既往曾到多家私人诊所和当地县医院诊治，病情无好转。刻下症见：舌体疼痛，呈灼痛，无口腔溃疡和破溃，心情烦躁，纳食少，睡眠差，大便干，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉滑。中医诊断为舌痛症，证属痰热壅盛，治宜清热化痰、泻火解毒，方药用温胆汤加味：陈皮15g，法夏15g，茯苓20g，枳实10g，竹茹10g，黄连10g，炒栀子15g，薏苡仁30g，淡竹叶10g，火麻仁15g，郁李仁15g，甘草10g。3 剂，水煎服，每日1 剂。

二诊：服上述3 剂后，患者舌痛明显减轻，睡眠改善，大便通畅。上方去火麻仁、郁李仁，再服3 剂后舌痛全消。

按：该例患者舌痛多年而医治无效，“怪病多由痰作祟”，由于平时过食油腻、辛辣和嗜好饮酒，损伤中焦脾土，运化失司，痰热内生，痰热内扰于心，舌为心之苗，“心者，君主之官，神明出焉”，导致舌体疼痛、心情烦躁而发病。治疗在温胆汤理气化痰基础上加苦寒之黄连入心经以泄火解毒，淡竹叶、栀子泻火除烦，薏苡仁健脾利湿，加强健脾化痰之功，火麻仁、郁李仁润肠通便。全方谨守病机，标本同治，效如桴鼓。

5 小结

温胆汤出自《三因极一病证方论》，源于唐代孙思邈《备急千金要方》温胆汤基础上加茯苓、大枣，减生姜之量衍化而来，由半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、生姜、甘草、大枣8 味药组成，具有有理气化痰、清胆和胃之功效，原方临床主要用于治疗症见虚烦不眠、惊悸不宁，或呕吐呃逆及癫痫等胆胃不和、痰热内扰之证[1-2]，该方作为一个具有健脾燥湿化痰功效的经典方药，配伍严谨，用药精良，化裁灵活，衍变出黄连温胆汤、十味温胆汤、蒿芩温胆汤等临床常用方剂，临床广泛应用于儿科、妇科、神经内科、心内科、五官科等疾病[3-7]，大大扩展了温胆汤运用范围，常获较好疗效。

因地制宜作为中医学重要的法则，是临床治疗疾病所必须遵循的基本原则，体现了中医治疗上的整体观念以及辨证论治在应用中的原则性和灵活性[8]，具有很好的临床指导作用。在不同的地域环境、气候特点、饮食习惯等因素影响下运用温胆汤，需紧扣温胆汤痰湿、痰热偏盛之关键病机，方从法出，施之以温胆汤加减，既突出了中医学“因地制宜”辨证论治特点，亦体现中医学“异病同治”之精神。

[1] 孙洁. 温胆汤临证机理分析[J]. 四川中医，2011，2（9）：56.

[2] 周叔平. 论温胆汤之功效与主治 [J]. 中国中药杂志，2003，4（3）：97.

[3] 吕荫. 刘建博运用温胆汤治疗慢性咳嗽验案4 则[J]. 江苏中医药，2014，46（1）：53-54.

[4] 汤倩珏，陈锦黎，王珍贞，等. 王大增运用温胆汤治疗妇科疾病体会[J]. 2014，30（2）：4，18.

[5] 张旭杰，张景凤. 温胆汤的临床应用[J]. 长春中医药大学学报，2011，5（2）：126.

[6] 许启蒙. 熊继柏运用温胆汤治疗心脑病证经验[J]. 中医杂志，2003，44（3）：177-178.

[7] 樊凌杉，谯凤英. 谯凤英运用温胆汤治疗耳鼻咽喉疾病经验[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（3）：230-231.

[8] 孙广仁. 中医基础理论[M]. 2 版. 北京：中国中医药出版社，2007：297-298.