ABCD2评分评估短暂脑缺血发作进展为脑梗死风险的研究现状＊

尚 迟 蒲国兴 周 智 李 君 孙维权 高淑平

1 湖北省谷城县人民医院 441700； 2 湖北文理学院医学院； 3 湖北医药学院附属襄阳医院（襄阳市第一人民医院）

短暂脑缺血发作（Transient ischaemic attack，TIA）后短期内发生脑梗死的风险较高，发生率在TIA后1周内达12%，3个月内高达10%～20%[1］。TIA是脑梗死重要的预警信号，早期对明确诊断的TIA患者进行评估，通过危险分层筛出具有高度风险的患者，及时启动干预措施，指导临床决策，对于改善TIA患者预后意义重大。TIA主要预后风险评测系统有SPI－I、California评分、ABCD评分系统[2］。ABCD系统为国际最常用的评分工具，其中ABCD2评分是目前国内外应用最为广泛的快速识别TIA患者可能发生脑梗死的依据。本文将近年国内外ABCD2评分法的研究进展综述如下。

1 ABCD2评分的产生背景及内涵

ABCD评分系统创立于2005年，Rothwell等基于牛津郡社区卒中计划，对209例TIA患者进行队列研究，以TIA后7d内卒中为终点事件，综合分析年龄、血压、临床症状、症状持续时间等危险因素，发现年龄超过60岁、糖尿病、症状持续时间超过10 min、力弱、言语功能受损是短期发生脑梗死的主要危险因素，通过对这些危险因素的评分简单预测TIA患者脑梗死的风险，提出了ABCD评分法，建立了6分制评分模型，用来预测TIA后7d内的卒中[3］。2007年Johnston等在ABCD评分的基础上加入糖尿病危险因素，提出了ABCD2评分，形成了7分制的ABCD2评分，更有效地预测门诊及住院TIA患者早期发生脑卒中的危险性，为目前国际较公认的评估模型[4］。ABCD2评分内容包括，A（Age）：年龄，≥60岁为1分，＜60岁为0分；B（Blood pressure）：血 压，急 性 评 估 时 ＞140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）为1分，≤140／90 mmHg为0分；C（Clinical features）：临床特征，单侧肢体无力为2分，语言障碍但不伴有肢体无力为1分，无语言障碍和肢体无力为0分；D（symptom Duration）：脑缺血症状持续时间≥60min为2分，10～59min为1分，＜10min为0分；D （Diabetes）：糖尿病，有糖尿病者为1分，无糖尿病者为0分。各个指标评分之后加和。根据ABCD2评分进一步将TIA患者进展为脑卒中风险程度予以分层，划分为低危人群（0～3分）、中危人群（4～5分）和高危人群（6～7分）。

2 ABCD2评分应用研究现状

2.1 国外ABCD2评分应用现状 美国心脏学会和美国卒中学会（AHA／ASA）于2009年发表科学声明推荐使用ABCD2量表，并说明评分＞3分的TIA患者都属于高危患者，ABCD2评分对TIA后发生脑梗死的预测价值及评分方法已得到了广泛认可[5］。Galvin等对16项验证ABCD2评分有效性的研究进行了Meta分析，其中14项研究验证了TIA后7d内的卒中风险，结果显示无论是低、高危组，ABCD2评分对TIA后7d内的卒中风险都具有良好的预测价值[6］。Hankey等将 TIA 后2d、7d、90d内发生卒中的危险概率应用California、ABCD和ABCD2评分系统进行比较，综合分析后认为ABCD2评分能够预测超急性期脑梗死风险，是目前最有效的短期预测评分系统[7］。ABCD2评分不仅对TIA后2d、7d的卒中风险具有预测价值，对预测TIA后12h、24h的卒中风险也具有一定的预测作用。Chandratheva等研究发现首次TIA后6h、12h、24h内卒中的发生率分别为1.2%、2.1%和5.1%。随着ABCD2评分的增加，卒中风险逐渐增加。评分4分、5分、6分、7分的患者24h内卒中的发生率分别为2.0%、6.5%、11.8%和3.3%，评分5分与＜5分的患者12h内卒中的发生率分别为4.7%和0.3%，12h与24h的卒中风险与ABCD2评分具有明显的相关性[8］。

2.2 国内ABCD2评分应用现状

2.2.1 TIA 7d内进展为脑梗死风险的评估和预测。ABCD2评分方法主要用于TIA早期（7d内）进展为脑梗死风险的评估和预测，其涵盖了TIA后早期脑梗死发生的数个主要危险因素，并通过对TIA进行危险分层，客观反映了TIA后出现脑梗死事件的危险程度，根据患者评分分层情况采取相应治疗。常新荣按照ABCD2评分标准，对110例TIA患者进行评分并观察7d内脑梗死的发生率，探讨ABCD2评分对短暂性脑缺血发作后7d内发生脑梗死的预测价值。结果显示110例TIA患者中低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）组7d内发生脑梗死的比例分别为3%、31%和64%（P＜0.05）。早期（7d内）TIA 患者继发为脑梗死的概率与ABCD2评分之间存在线性相关，即分数越高，早期发生脑梗死的概率越高，＞6分的患者发生概率最高，再发脑梗死的风险比其他患者高出7倍。证明ABCD2评分是TIA 7d内脑梗死发生的独立危险因素，ABCD2评分法的预测价值高，是临床上预测TIA短期进展为脑梗死的一种有效方法。并据此建议高危患者应及时住院检查治疗，以便于出现脑缺血后采取溶栓治疗或者血管内的介入治疗[9］。

郭娜采用回顾性队列分析方法，对首次或再次发生颈内动脉系统TIA的235例患者，在入院48h进行ABCD2评分，出院后进行电话随访，对其7d内脑梗死发生风险进行评估，结果显示7d内进展为脑梗死者22例（9.36%），ABCD2评分更适合应用于短期风险预测[10］。赖坚强用ABCD2量表对60例短暂性脑缺血发作患者短期（7d）内进展为脑梗死风险进行预测，7d内低危、中危和高危组脑梗死发生率分别为7.1%、22.2%和70.0%，3组比较差异有统计学意义。提示ABCD2量表可用于预测TIA短期内进展为脑梗死的风险，评分越高的患者其短期内进展为脑梗死的风险越高[11］。赵燕分析ABCD2评分预测TIA后早期卒中发生的作用。收集120例以TIA为首发症状的患者，所有患者均按ABCD2评分法分为低危组、中危组和高危组，分析首次发作后7d内各组患者再发TIA及卒中发生情况。结果显示低危组、中危组、高危组7d内TIA再发及卒中发生率分别为0%、6.38%及23.2%，与低危组、中危组比较，高危组TIA后7d内TIA再发卒中发生率明显升高（P＜0.01），高危组TIA后7d内大卒中及小卒中的发生率明显高于中危组及低危组（P＜0.01），提示ABCD2评分对预测TIA患者早期卒中发生有一定临床价值[12］。

郗红艳采用ABCD2评分法对96例TIA患者1周内的脑梗死进行风险预测，结果显示评分1～3分的TIA患者脑梗死的发生率为1.9%，评分4～5分的TIA患者脑梗死的发生率为16.7%，评分6～7分的TIA患者脑梗死的发生率为85.7%。提示ABCD2评分值越低，短期内进展为脑梗死风险就越低，相反，评分越高，短期内进展为脑梗死的风险相对越高，建议ABCD2评分法可常规用于临床实践，快速识别高危患者，对于高危TIA患者应进一步住院治疗[13］。姜彩霞等比较120例不同危险分组患者7d内进展为脑梗死的发生率，结果显示与低危组相比，中危组、高危组进展为脑梗死的发生率明显升高；与中危组相比，高危组进展为脑梗死的发生率明显升高，P＜0.05。显示ABCD2评分法能够较为准确地评估和有效预测TIA进展为脑梗死的风险性，及时发现高危患者，并针对性给予他汀类药物治疗干预，必要时联合抗血小板聚集药物治疗，有助于提高患者的预后质量，明显降低脑梗死的发生率[14］。

宋林等探讨ABCD2评分对短暂性脑缺血发作TIA后7d内发生脑梗死的预测价值。应用受试者工作曲线（＜ROC）分析ABCD2评分预测TIA后7d内发生脑梗死的预测价值。结果显示以4.5分作为预测TIA短期发生为脑梗死的界点，其灵敏度为57.607 0，特异度为78.0%。结果表明ABCD2是一种预测TIA短期发生脑梗死的简单、有效的工具，ABCD2评分＞5分对预测TIA短期发生脑梗死可能有重要价值[15］。李卫媛探讨ABCD2评分在预测TIA后7d进展为脑卒中风险的价值，选择TIA患者114例，根据7d内是否进展为脑梗死分为脑梗死组28例和非脑梗死组86例。同时采用ABCD2评分，将患者分为高危组13例、中危组69例、低危组32例，观察7d内脑梗死的发生率。结果脑梗死组ABCD2评分各项指标均较非脑梗死组明显升高，低危组、中危组和高危组7d内发生脑梗死的比例分别是3.1%、28.9%、53.8%，3组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。提示ABCD2评分是临床上预测TIA短期进展为脑梗死的一种比较有效的方法[16］。

2.2.2 TIA 30d、90d内进展为脑梗死风险的评估和预测。目前也有部分研究用ABCD2评分对TIA后30d、90d内进展为脑梗死进行预测研究。张春良等探讨ABCD2评分对TIA后脑梗死的预测价值，采用ABCD2评分对182例TIA患者进行评定，观察TIA后2d、7d和30d内的脑梗死发生率，结果显示56例（30.8%）患者于30d内发生脑梗死，其中42例（23.1%）发生于7d内，19例（10.4%）发生于2d内，均无脑出血发生。与低危组比较，中危组与高危组各时间点脑梗死发生率显著升高（均P＜0.05）。ABCD2评分中、高危组患者脑梗死发生率明显高于低危组患者，提示用ABCD2评分早期对TIA患者进行危险分层评估、筛选出高风险患者，快速识别和处理高危患者至关重要，具有一定的临床应用价值[17］。钟秀玲等回顾性分析448例TIA或小卒中患者的入院资料，随访发病后30d及90d脑梗死发生率／复发率，通过Logistic回归分析TIA／小卒中随访期间新发脑梗死的危险因素，分析TIA及小卒中早期进展的危险因素。研究发现ABCD2评分是TIA／小卒中早期进展的独立危险因素，评分越高，早期发生新发脑梗死的比率越大[18］。王小林分析TIA患者短期内进展为脑梗死的危险因素，采用ABCD2评分法观察TIA患者30d内进展为脑梗死的情况，按照ABCD2评分对所有患者进行分级，并比较不同级别脑梗死的发生率，结果显示，随着ABCD2评分升高，TIA患者短期内进展为脑梗死的发生率升高[19］。Galvin等对16项验证ABCD2评分有效性的研究进行了Meta分析，其中11项研究验证了TIA后90d内的卒中风险，显示ABCD2评分对90d内的卒中风险均具有高估趋势[6］。

3 ABCD2评分联合其他因素

ABCD2评分是目前最为成熟和应用最为广泛的模型，具有一定应用价值。但此方法仅包括临床资料，尚未引入其他脑血管病危险因素，从而削弱了该评分的有效性。TIA后早期内发生脑梗死往往是多种危险因素共同作用的结果。危险因素越多发生脑梗死的风险就越大，因此如果能联合其他脑血管病危险因素，则其预测价值可能会更高。即使是那些低危TIA患者，仍有可能发生脑梗死，临床上需要对全部TIA患者进行ABCD2评分，整体评估每位患者病情，并增加其他评价脑梗死的危险因素，比如心脏病、血脂异常、颈动脉狭窄、吸烟、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白原血症、超敏C反应蛋白、低密度脂蛋白（LDL）、溶栓药物治疗等，这些因素很可能对患者的诊治和预后发挥作用。

3.1 ABCD2评分联合其他脑梗死危险因素 国内外已有多项研究在ABCD2基础上联合血脂、血清超敏C反应蛋白（hs－CRP）、肿瘤坏死因子（TNF－α）等检查项目中的一个或若干个，对TIA进展为脑梗死进行风险评估和预测。Cucchiara等研究发现，脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lipoprotein－associated phospholipase A2，Lp－PLA2）也与TIA后卒中或死亡相关，活性Lp－PLA2与ABCD2评分一起，对TIA后卒中或死亡的发生有预测价值[20］。汪进丁等探讨LDL－C＋ABCD2评分法对短暂性脑缺血发作后7d内发生脑梗死的预测价值，用ABCD2评分法和LDL－C＋ABCD2评分法分别测定106例TIA患者的评分，并观察TIA后7d内脑梗死的发生率，结果显示采用LDL－C＋ABCD2评分中TIA患者中低、中和高危组7d内发生脑梗死的比例分别为2.1%、33.3%和64.3%，提示 ABCD2评分法结合LDL－C检查结果能提高预测的准确性[21］。周小棠探讨了ABCD2评分＋低密度脂蛋白（LDL）（简称ABCD2L）在TIA后早期卒中风险预测中的意义。对82例TIA脑缺血患者分组，按照ABCD2和ABCD2L对两组进行评分，观察两组4d、7d脑梗死的发病率情况，结果显示两种评分法风险分层的低、中、高三组之间脑卒中率ABCD2L显著优于ABCD2组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示ABCD2L评分方式较ABCD2评分预测精度更高，它可用于危险分层后短暂性脑缺血患者的早期脑卒中风险评估[22］。

高敏CRP是TIA／小卒中患者7d内进展至新发脑梗死的独立危险因素，是组织损伤时机体血浆中浓度迅速升高的非特异性的急性时相的天然免疫反应蛋白，它可能与TIA／小卒中更早期动脉血管的炎症、动脉粥样硬化进展及斑块脱落有关。Corso等研究发现C反应蛋白联合ABCD2评分，可以更好地对TIA后卒中发生的风险进行预测[23］。魏衡等探讨超敏C反应蛋白（hs－CRP）联合ABCD2评分对短暂性脑缺血发作TIA后7d内发生脑梗死（CI）的预测价值，结果显示CI组年龄、hs－CRP水平、ABCD2评分均高于非CI组，hs－CRP＞3mg／L，且ABCD2评分＞3分组短期发生为CI的风险是基线组的10.843倍和13.546倍，显示hs－CRP与 ABCD2评分联合能提高对CI的预测价值[24］。张东平探讨TIA患者ABCD2评分与血清超敏C反应蛋白（hs－CRP）水平的关系及ABCD2评分法预测TIA进展为脑梗死的价值，结果显示TIA组血清hs－CRP水平高于对照组，高、中、低危组间血清hs－CRP水平差异均有统计学意义，不同ABCD2评分值的TIA患者，其脑梗死发生率差异均有统计学意义（P均＜0.05）。提示TIA患者ABCD2评分与血清hs－CRP水平关系密切，两者呈正相关。ABCD2评分值不同，脑梗死的发生率不同，分值越高，发生率越高，联合二者更有助于TIA的指导治疗和风险评估[25］。

TNF－α是重要的细胞因子，能介导多种细胞炎症介质的产生，同时也参与脑卒中的病理生理过程，通过对血管内皮细胞活性的激活，调节血管炎症病理生理过程。联合应用血清TNF－α早期评估和及时治疗对于TIA患者的预后有重要影响。李艳如按照ABCD2评分将150例TIA患者划分为低危、中危和高危三组，比较各组患者血清TNF－α平均水平的差异，探讨TIA患者ABCD2评分与血清TNF－α的关系。结果显示3组TNF－α水平差异具有统计学意义，TIA患者ABCD2评分危险分层与TIA患者血清TNF－α呈正相关，ABCD2评分法＋TNF－α的临床价值高于单纯ABCD2评分法。联合应用血清TNF－α水平和ABCD2评分有助于对TIA进行更为合理的危险分层，为临床提供更为准确的判断和处理方案，其重复性和可操作性强，基层医院可使用[26］。

3.2 ABCD2评分联合临床治疗 ABCD2评分联合临床治疗有助于简便快速预测TIA患者短期内脑梗死的风险，指导临床制定诊疗措施。王孝良等探讨ABCD2评分与溶栓治疗效果的关系。观察ABCD2评分与小剂量尿激酶溶栓治疗对短暂性脑缺血发作TIA的早期疗效和安全性，以40例接受溶栓治疗的TIA患者为观察组，给予50万U尿激酶溶栓治疗，观察治疗后1周TIA发作次数、急性脑梗死和出血性疾病发生率，并与40例未溶栓治疗的TIA患者对照分析。采用ABCD2评分法将患者分为低危组、中危组和高危组，比较各亚组疗效差异。结果证实TIA患者早期溶栓治疗能减少发作次数，降低急性脑梗死风险，改善预后，尤其是对于高危患者，疗效更为显著。在TIA患者发病后尽早启动ABCD2评分，有助于简便快速预测TIA患者短期内脑梗死的风险，对中高危患者积极采用尿激酶溶栓治疗，有助于降低其脑梗死风险，且不增加严重出血事件，安全可靠[27］。

曾宪杰等对160例TIA住院患者进行风险性分层，研究组使用改良的ABCD2评分方法进行低危、中危、高危分组，并对特定危险组给予积极临床干预，中危以上病例在常规治疗基础上，加用低分子肝素钙和奥扎格雷钠两种药物治疗，对照组不进行危险分层，使用常规治疗，记录7d内脑梗死发生率，评价其在降低脑梗死发生率中的价值。结果显示研究组脑梗死发生率为5%（4例），对照组脑梗死发生率为16.25%（13例）。研究组脑梗死发生率低于对照组，提示对TIA进展为脑梗死的危险性作出准确的判断，对脑梗死风险较高的病例进行早期危险分层，应用低分子肝素钙及奥扎格雷钠两种药物开展早期临床干预，可有效降低TIA进展为脑梗死发生率，改善 TIA 患者预后[28］。

4 ABCD2评分的优势及不足

4.1 ABCD2评分的优势 （1）ABCD2评分对TIA后发生脑梗死的预测价值已得到广泛认可，ABCD2评分具有较高的特异性和敏感性，使用方便快捷，步骤简单，操作容易，适宜包括基层医院、急症、神经内科门诊及住院患者在内的TIA患者。（2）ABCD2评分有助于医生快速区分识别有TIA后脑卒中风险的高危患者，所有怀疑TIA的患者应进行包括明确卒中风险在内的全面评估，且在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估，帮助一线人员进行急性期处理。（3）ABCD2评分不但包括糖尿病、高血压等危险因素，还有症状评分等项目，临床使用方便，对于大多数低危患者，仅需要门诊治疗，减少不必要的经济投入，可最大限度地利用社会医疗资源，避免不必要的浪费；诊治中可快速筛查高危人群，有针对性地制定干预措施，提高脑梗死一、二级预防效果，降低脑梗死的发生率。（4）ABCD2评分有助于简便快速预测TIA患者短期内脑梗死的风险，指导临床制定诊疗措施。对ABCD2评分＞3分的中、高危患者，可进一步结合弥散加权成像、磁共振血管成像等检查，提高预测的准确性；对ABCD2评分＞6分的患者，需及时治疗，如及早进入卒中单元溶栓治疗，颈内、颅内动脉检查，及时行药物或血管内支架术、颈内动脉内膜剥脱术或针对危险因素进行治疗等。

4.2 ABCD2评分不足及建议 随着医学检验及影像技术的改进逐渐发现ABCD2存在一些不足之处。ABCD2评分没有对TIA进行病因上的评估，存在一定的缺陷；ABCD2评分主要适用于急诊及初级医疗对TIA早期卒中风险进行评估；单独应用ABCD2进行分层时有可能会使1周内的部分脑卒中患者遗漏；对脑和血管病变未充分考虑，有危险分层偏移现象。鉴于此高危患者应进一步完善血管超声、CT血管造影、磁共振血管造影等检查，以提高对TIA患者评估的准确性，及时予以积极诊治。鉴于TIA危险因素、病因、发病机制的多样性，各种评估工具和模型本身存在一定的局限性，因此有待于进一步研究以建立适合我国人群的TIA卒中风险评估工具。

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