运动锻炼在冠心病康复治疗中的应用现状

林爱翠(综述)，孔明涯(审校)

(1.南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)康复医学科，南京210006;2.南京林业大学体育部，南京210037)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的治疗措施除药物治疗和手术治疗外，还可以采用运动疗法。在目前的医疗状况下，运动疗法由于被医师和患者担心可能会诱发不安全事件而不被重视，从而在冠心病的治疗中仍处于次要角色。然而，不可否认的是，运动疗法有其自身独特的优势，如运动疗法所带来的全身多系统功能的适应性改善是药物和手术所不能达到的，现对冠心病患者临床康复研究的相关文献进行分析与探讨，以期为运动疗法的临床应用提供参考依据。

1 运动锻炼的类型

1.1 有氧运动 动物实验研究结果显示，有氧运动导致肌肉和外周动脉产生适应性改变，并能使心血管功能改善，心血管工作效率提高，从而增强人们将有氧运动用于冠心病康复治疗的信心［1］。在有关冠心病的康复治疗中经常采用的锻炼方式有步行、骑自行车，甚至慢跑。多数研究都采用中等强度的运动，虽然 运动功能(如运动耐力、最大摄 氧量等)可以间接反映心血管功 能，但个别认为中等强度的运动 并不能提高受试者运动能力［2］的研究结果也不能直接说明受试 者的心血管功能一定没有改善。 而高强度负荷下进行的康复锻炼 虽然在促进运动功能上有明显提 高［3］，但其安全性通常是患者最顾虑的问题。

1.2 等长收缩运动 等长收缩训练应用于心脏病康复治疗的理论提出后，其安全性和用于康复治疗的一些生理学基础也正在逐步得到验证。相对于常见的等长收缩训练8周可以出现治疗效果的报道［4］，研究发现，4周的等长收缩训练即可使收缩压、舒张压以及平均动脉压较治疗前显著下降［5］，但并没有确凿的证据指出这些改变与每搏输出量和每分输出量以及外周血管阻力相关。一定强度的等长收缩运动引起的骨骼肌的缺血被认为是一种“生理性缺血”，这种暂时的可逆性组织缺血可使血管内皮生长因子释放或表达上调［6］，循环中的内皮祖细胞释放增加并归巢到病理性缺血部位［7］，有可能成为其应用于临床研究和治疗的重要基础。

2 运动锻炼对冠心病患者各项指标的影响

运动锻炼不仅可以使冠心病患者的体脂含量下降［8］，提高峰值摄氧量、肌肉力量和股直肌直径［9］，还可以使与P选择素表达有关的血小板反应性下降，且血小板的这种变化还与高敏C反应蛋白和胰岛素敏感性有关［10］，从而使冠心病患者的血管功能有所改善。而这种改善通常是药物治疗所不能达到的。例如，他汀类药物虽然可以降低低密度脂蛋白水平，但是使用高剂量他汀类药物的患者，尤其是用于辅助性冠心病预防者，不论其低密度脂蛋白水平如何，患冠心病的风险都很高，而与之相反的采用运动锻炼提高高密度脂蛋白水平的方法虽然其机制复杂，但其降低冠心病风险的作用却非常明显［11-13］。其中，运动训练促使高密度脂蛋白介导的一氧化氮产量发生变化，并且导致内皮依赖性血管舒张功能的提高［14-15］，不仅是运动锻炼的效果，也是降低冠心病风险的原因之一。另外，即使是最简单的步行锻炼除了可以使高密度脂蛋白胆固醇增加外，还可以使总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇下降［16］。

3 运动锻炼对冠心病后严重并发症的作用

3.1 对发生心肌梗死的冠心病患者的作用 心肌梗死后自主神经功能失调立刻发生［17］。在关注到这一点后，有很多研究正在探索心肌梗死后与自主神经功能失调相关的心率变化率的诊断价值。Oliveira等［18］的一篇荟萃分析发现，针对冠心病康复的运动训练可以降低心率变化率，从而降低心肌梗死后的病死率。由于相对于仅保持一般的体力活动和采用正确生活方式的心肌梗死患者，早期就进行针对性康复训练的患者可以提高峰值摄氧量、氧脉搏，改善安静状态和应激后的室壁运动评分指数、左心室射血分数、心肌灌注等功能参数［19］，从而改善静息血流动力学、静息心率、收缩压、心肺适能和心率恢复能力［20］，心率变化率的异常也会相应减小。而所有的改善体现在日常运动中，主要表现为最大运动负荷和耐力的提高［21］。

3.2 对发生心力衰竭的冠心病患者的作用 Meta分析显示，每分通气量/摄氧量是心力衰竭患者判断预后的重要指标之一［22］。因此，运动训练促使心力衰竭患者最大摄氧量、最大二氧化碳产生量、峰值功率输出提高，从而提高心肺功能和运动耐力，减轻心力衰竭症状［23］，改善生活质量［24-25］的依据充分。深入的研究显示，产生以上功效的原因与运动降低肾上腺素活性，阻止利钠肽的过度表达［26］、降低白细胞介素6水平有关，但对胰岛素样生长因子1和生长激素却没有影响［27］。慢性心力衰竭患者呼吸肌力量下降与通气量/摄氧量斜率下降关系密切［28］。另有研究提示，康复训练时不要忽视对呼吸肌的训练，因为该研究发现呼吸肌力量与安静时心脏自主神经控制相关［29］。

4 冠心病患者运动锻炼的安全性

运动的安全性一直是冠心病患者关注的问题。多项大样本的研究也显示，冠心病患者发生致死性心血管事件的概率非常低。一项研究显示，3132例冠心病患者共安装了5016个心脏支架，在随后的康复训练中发生心血管事件的概率是1.7次/106 h，其中，安装了4个支架的患者运动时的心血管事件发生概率为0.8次/106 h［30］。另一项研究表明，冠心病患者发生心搏骤停的概率为1.3次/106 h［31］。也有研究报道了较高的心血管事件发生率，如Rognmo等［32］的研究中，做中等强度运动时发生致死性心血管事件的概率可以低至1次/129456 h，做高强度运动时虽然心脏停搏的发生率是1次/23 182 h，但无一例致死性心血管事件发生。而马拉松运动中发生致死性心血管事件的概率 1∶80000［33］和 1.1∶100 000［34］如果折算成发生次数/106 h也并不会很乐观。产生这样结果的原因很可能是冠心病患者早就有了心理准备，在运动中能够很好地采取措施来预防［35］，而“正常人”却忽视了运动的风险。同样是患者之间的比较，一项研究显示，左心室射血分数＜35%且安装有除颤装置的患者进行运动训练并没有比不运动的患者增加发生心血管事件的风险［36］。而有研究指出，在服用他汀类药物的同时做散步、骑自行车(每次30 min，每周5 d)这种很安全小强度的运动就可以很好地改善动脉僵硬度，此研究结果也需要采用严谨的试验方法做进一步的确认［37］。有研究显示，心脏病患者采用低强度运动时，有21%的患者峰值摄氧量没有任何提高［2］，而要提高冠心病患者的最大摄氧量，高强度的运动效果比中等强度高出9.1%［3］，因此安全的小强度的运动所取得的心血管功能改善是否完全依赖于药物的作用，还需要进一步验证。但是，在做各种有关心血管的试验时，也需要注意高强度的运动训练对心力衰竭患者，尤其是重度心力衰竭患者是不利的［38］。

5 运动锻炼效果的维持时间

随着运动训练的结束，得到提高的身体功能会因废用性原理而逐渐消退，但这些提高的身体功能在停止锻炼后能够保持多长时间，不同的研究者得出的研究结果不同。数项研究显示，超过8周的康复运动训练在患者停止训练后至少可以保持12周，有些指标甚至可以在停止训练后维持2年时间［39-41］。但也有研究显示，为期3个月中等强度的有氧训练所改善的内皮依赖性血管舒张功能会在停止运动1个月后消失［42］。这些差异不仅与研究者采用的运动种类、强度、时间有关，也与他们比较的指标有关。例如，Fitchet等［39］研究中观察的指标为运动的时间和住院焦虑、抑郁评分，12周的运动所获得的改善在运动停止12周后仍然存在;Rhodes等［40］观察的指标为运动功能、预期峰值摄氧量、最大工作速度、氧脉搏和心理状态，12周的运动所获得的改善在运动停止6.9个月仍然存在;Yu等［41］得到的运动锻炼效果可以维持2年的观察指标是通过问卷显示出的生活质量;Vona等［42］的指标是内皮依赖性血管舒张功能，研究显示，其在运动停止后消失的较快。

6 心脏病患者运动锻炼的经济效益

Hambrecht等［43］比较了实施经皮腔内冠状动脉成形术与运动训练的共101例冠心病患者12个月的生理指标和治疗费用后认为，运动训练组与手术组之间差异有统计学意义(3429美元比6956美元，P＜0.001)。另外一组研究也指出，短期康复训练即可使患者每年节省640美元［41］。

7 展望

采用运动锻炼的方式对冠心病患者进行康复训练是一种既省钱，又有效的方法。而阻碍其推广应用的主要问题仍然是安全问题。虽然数项多中心、大样本的研究证明运动锻炼的安全性远远高于设想，但如果没有经验丰富的人员加以指导，患者担心发生心血管事件的心理仍会影响他们锻炼的主动性与积极性。规范、细致、安全的程序化锻炼有可能会打消他们的顾虑，这也是未来推动心血管康复训练的重要手段。

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