中西医结合治疗细菌性肝脓肿的疗效探讨

曹景恺，任 重，王晓辉，陈兆祥，葛步军

(1. 上海市宝山区大场医院，上海 200436；2. 同济大学附属同济医院，上海 200065)

中西医结合治疗细菌性肝脓肿的疗效探讨

曹景恺1，任 重1，王晓辉1，陈兆祥1，葛步军2

(1. 上海市宝山区大场医院，上海 200436；2. 同济大学附属同济医院，上海 200065)

目的探讨中西医结合治疗细菌性肝脓肿的疗效。方法选择细菌性肝脓肿患者84例，随机分为研究组与对照组各42例，对照组采用西医常规治疗，研究组在西医常规治疗的基础上加用中药治疗，比较2组临床疗效。结果研究组白细胞恢复正常、腹痛好转及体温恢复时间、总治疗时间均显著低于对照组(P均<0.05)。研究组治愈率显著高于对照组(P<0.05)。结论中西医结合治疗细菌性肝脓肿可以缩短治疗时间，疗效显著，值得临床应用。

细菌性肝脓肿；中西医结合疗法；柴胡清肝汤

细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏引起的继发性感染，典型临床表现为发热、寒战并伴有上腹疼痛，多见于男性，男女之比约为2∶1[1]。细菌性肝脓肿由于感染途径多，细菌种类复杂，脓肿分布和范围差异大，以及常伴有并发症等原因，部分患者预后较差。本文拟对中西医结合治疗细菌性肝脓肿的方法进行研究，对细菌性肝脓肿的治疗提供帮助。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2005年7月—2013年9月宝山区大场医院收治的细菌性肝脓肿患者84例，患者均经过西医和中医的严格诊断；肝功能Child分级B级以上；无严重的重要脏器功能不全、心脑血管疾病；均无合并其他的严重的全身性疾病；肝脓肿直径均未超过7cm。患者均有不同程度的发热、肝区疼痛、肝肿大、肝区叩击痛以及纳差、恶心呕吐等症状，并住院治疗，血常规检查均可见白细胞或中性粒细胞有不同程度增高，由肝脏B超或CT确诊，符合《黄家驷外科学》中关于细菌性肝脓肿的诊断标准。排除标准：患有精神症状或不愿服用中药及治疗不配合的患者；诊断初期及发现脓肿较大，且液化明显需外科引流者；肝功能代偿、因其他严重疾病不能顺利康复甚至不能治疗者；由于其他原因引起的肝脓肿如肝脏外伤、真菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、寄生虫性肝脓肿等。84例患者中男51例，女33例，年龄26～85(58.6±10.43)岁；出现症状至入院的时间2～13d,平均5.7d。将所有研究对象随机分为2组：研究组42例，男27例，女15例；年龄(59.2±11.02)岁。对照组42例，男24例，女18例；年龄(58.4±10.04)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 西医诊断严格参考《外科学》的相关诊断标准。中医诊断标准[2]：①肝脓肿初期，患者初见发恶寒发热、脓肿症状尚未形成，咽干口苦，厌食纳少，胸胁疼痛拒按，脉弦数、苔黄、舌质红；患者B超提示，见肝脏呈现面积不等的低回声，中医论证为热毒内蕴，肝郁气滞。②肝脓肿中期，患者初见发热且症状不退、脓肿症状已经形成，咽干口苦，多汗，体瘦，厌食纳少，便秘尿赤，胸胁疼痛拒按，脉弦细数、苔黄厚、舌质红；患者B超提示，见肝脏呈现可见的液性暗区，中医论证为火毒蕴盛，肝郁气滞，血肉腐烂成脓。③肝脓肿后期，患者发热症状已退、脓肿被吸收，咽干口苦，厌食纳少，胸胁疼痛拒按，脉弦数、苔黄、面色萎黄，舌质红；患者B超见肝脏呈现脓腔明显减小，甚至消失，中医论证为正虚毒恋，气损阴亏。

1.3治疗方法 2组均给予西医常规治疗，包括抗感染、补液、纠正水电解质失调及其他对症支持治疗等。予三代头孢菌素联合甲硝唑或替硝唑足量疗程抗感染治疗，并纠正低蛋白血症及水电解质失调。研究组在常规西医疗法的基础上予以柴胡清肝汤加减，方药组成：柴胡20g、黄芩20g、青皮20g、皂角刺6g、金银花20g、连翘20g、紫花地丁20g、红藤20g、赤芍10g、桃仁10g、熟地10g、麦冬10g、生甘草5g，每日1剂，水煎2次混匀分2次服用。2周为1个疗程，停用抗生素后继续使用2～3周。药物煎熬由中西医结合肝胆病研究所统一煎制，功能主治血虚火动，肝气郁结，致患鬓疽，初起尚未成脓者，毋论阴阳表里，俱可服之。患者后期则给予生脉饮治疗，每日3次，每次10mL，及补中益气丸，每日3次，每次6g。另外，对于脓肿直径超过5cm的患者，且经过2个疗程的针对性治疗无效，则需要例行CT或B超下置管引流术或者是穿刺抽脓引流术。

1.4观察项目 参照文献[2]方法评定2组临床疗效。治愈：临床症状消失，B超发现脓肿消失或脓腔的最大直径小于3cm，血常规、肝功能正常；好转：临床症状缓解，脓肿较治疗前明显缩小，血常规、肝功能正常；无效：症状末缓解或加重，脓肿腔未出现缩小，行外科手术治疗。观察2组体温恢复及腹痛好转时间、血白细胞恢复正常时间、脓腔消失及治疗时间，并进行比较分析。总有效率=(痊愈+好转)/总数×100%。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件进行统计学处理。使用均数±标准差表示正态分布的资料，2组正态分布的计量资料的比较采用t检验；率的比较采用卡方检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组各项观察指标比较 研究组白细胞恢复正常、腹痛好转及体温恢复时间均显著低于对照组(P均<0.05)，总治疗时间也低于对照组(P<0.05)。2组脓腔消失时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组各项观察指标比较

2.22组疗效比较 研究组治愈率显著高于对照组(P<0.05)；2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组治疗效果比较 例(%)

3 讨 论

细菌性肝脓肿是一种继发性感染性疾病，由于肝脏接受了肝动脉和门静脉双重血供，并且肝脏与胃肠道相通，因而容易发生感染，但健康人的肝脏有丰富的血液循环和网状内皮系统的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌，不易形成肝脓肿[3]。细菌可经胆道、门静脉、肝动脉和开放性伤口直接进入肝脏，亦可由肝附近组织感染灶直接蔓延[4]。细菌性肝脓肿由于感染途径多，细菌种类复杂，脓肿分布和范围差异大，以及常伴有并发症等原因，部分患者预后较差。因此，肝脓肿早期诊断与规范治疗尤为重要，可有助于改善患者的预后。近年随着影像学技术的不断发展及抗生素药物治疗的不断更新，细菌性肝脓肿的治疗方法也发生巨大变化，但在其诊疗规范性上依然存在问题[5]。如若存在胆道系统疾病，全身感染或合并有糖尿病等情况，此时机体的抵抗力下降，易引起肝脓肿。病原菌进入肝脏导致脓肿形成，病变中心出现液化坏死、肉芽组织覆盖后可形成脓腔。本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。临床上常继发某种前驱性疾病(如胆道蛔虫病)之后突发寒战、高热和肝区疼痛等，主要临床表现包括[6]：①寒战和高热。即患者在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热交替，伴大量出汗，脉率增快，一天数次，可反复发作。②肝区疼痛。炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛；疼痛剧烈者常提示单发性脓肿；脓肿早期为持续性钝痛，后期常为锐性剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿；有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。③消化道症状。由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲减退、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数患者在短期内可表现为精神萎靡等较严重病态，也有少数患者出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。④体征。肝区压痛和肝大最为常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤表现为红肿、饱满、触痛及指凹性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期患者可出现腹腔积液。继发于胆管梗阻的患者，可伴有黄疸。

细菌性肝脓肿的致病菌多见于大肠埃希菌和葡萄球菌，主要的治疗方法有抗感染为主的药物保守治疗、经皮肝穿刺脓肿置管引流、开放性手术引流等。普通抗感染药物治疗由于治疗时间长，易导致疾病预后差，迁延不愈。手术切开引流具有创伤大、切口并发症多、术后恢复慢等缺点。肝穿刺置管引流的治疗方法由于脓液多黏稠，甚至可有块状物，加之引流管直径细小，易阻塞而致引流不畅。并且，如果脓肿位置较深或在不易穿刺的部位，如在大血管、胆管附近或近膈顶等，穿刺操作易产生严重并发症[5]。因此，细菌性肝脓肿缺乏一种行之有效的治疗手段。近年来，中西医结合治疗细菌性肝脓肿成为了目前研究的重点[7]。在中医领域，肝脓肿属于“肝痈”“肋痛”等范畴。中医认为其病因病机是由于饮食不洁，感受湿热病邪，或因情志抑郁，湿热疫毒蕴结于里，内伤于肝，经脉受阻，气滞血痕，肝失所养，或肝郁而气界血瘀，久而成痈，最终血败肉腐久酿成脓。因此，中医治疗肝脓肿的方法主要以清肝泻火、理气开郁、解毒排脓为主[8-10]。本研究中根据中医辨证论治的原则，从传统医药中寻找有针对性、行之有效的方药，结合西药常规的抗感染治疗，特别对于肝脓肿的初发阶段，采用中西医结合治疗有助于提高该病的疗效。病之初中期以肝郁气滞、火毒蕴盛为病机，正盛邪实，应以祛邪为先。故重在疏肝理气、泻火解毒。本病在初中期病势急迫，全身中毒症状较重，应选用有效抗生素及支持治疗并配合中药治疗，达到迅速控制感染、减轻中毒症状、明显缩短病程的目的。病之后期，发热已退或低热不退，消瘦乏力，体质极度虚弱，处于正虚邪恋阶段，改用扶正祛邪、补虚托毒的中药进行调理，又能收到事半功倍的效果。因此，本研究根据中医辨证论治的原则，从传统医药中寻找有针对性、行之有效的方药，结合西药常规的抗感染治疗，特别在脓肿的初发阶段及时治疗，从而提高了治疗效果。

细菌性肝脓肿传统治疗方法是应用大剂量抗生素，往往疗程长、费用高、不良反应多。脓肿形成后行外科手术引流，并发症多。近年研究表明，中药在细菌性肝脓肿的治疗中具有一定优势，中药可增强白细胞的吞噬功能，促进炎症、脓肿的消散与吸收，阻止或消除脓肿壁的形成[11]。本研究采用柴胡疏肝汤治疗细菌性肝脓肿，其中柴胡、黄芩、青皮、皂角刺可起到疏肝解郁理气散结之功效；金银花、连翘、紫花地丁、红藤可起到清热解毒凉血之功效；赤芍、桃仁、熟地、麦冬可起到滋阴活血之功效；生甘草能调和诸药。结果发现，研究组采用中西医结合治疗的方法，其白细胞恢复正常、腹痛好转及体温恢复的时间显著短于对照组，总治疗时间也短于对照组，治愈率显著高于对照组。

综上所述，中西医结合治疗细菌性肝脓肿可以显著改善患者的临床症状，减少总治疗时间，疗效显著，是一种安全可靠的有效方法，值得临床推广应用。

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