帕金森神经病理性疾病的临床分析

林晓光，张雪玲，刘卫国，林兴建

(1.南京大学附属南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院,江苏 宿迁 223800；2.南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029)

帕金森神经病理性疾病的临床分析

林晓光1，张雪玲1，刘卫国2，林兴建2

(1.南京大学附属南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院,江苏 宿迁 223800；2.南京医科大学附属脑科医院，江苏 南京 210029)

目的探讨帕金森病(PD)患者伴神经病理性疼痛的发病率、危险因素、发病机制和治疗。方法对136例原发性PD患者进行疼痛问卷调查，予以简易精神状态量表(MMSE)、汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)、Hoehn-Yahr(H-Y)分期、统一PD评分量表 (UPDRS)、简易疼痛量表(BPI)及神经性症状和体征的利兹评估(LANSS)评估。结果136例PD患者中88例(64.7%)伴有疼痛。过去24h平均BPI为(2.72±1.48)分。伴疼痛的PD患者中64例(72.7%)有骨骼肌痛，4例(4.5%)有肌张力障碍，15例(17.0%)有中枢痛，9例(10.2%)有静坐不能，22例(25.0%)有根性神经痛。其中LANSS≥12分者有11例(12.5%)为神经病理性疼痛。Logistic回归分析显示焦虑为PD患者发生神经病理性疼痛的独立预测因素。结论PD患者神经病理性疼痛治疗效果差，发病机制不明确，焦虑是PD神经病理性疼痛的危险因素。

神经病理性疼痛；帕金森病；焦虑

帕金森病(Parkinson’sdisease，PD)是慢性进行性神经变性疾病，主要病因是黑质多巴胺能神经元变性，临床表现可分为运动症状和非运动症状。运动症状包括震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常；非运动症状包括神经精神症状、睡眠障碍、自主神经功能障碍、胃肠道症状、疼痛等。其中疼痛目前被认为是降低PD患者生活质量的重要因素[1]。Quittenbaum等[2]研究发现PD患者疼痛的发病率高达85%，部分PD患者为难治性的神经病理性疼痛[3]。PD伴神经病理性疼痛是个多因素参与的复杂的病理生理过程。目前国内外对PD患者神经病理性疼痛的相关研究极少，无积极有效的治疗方法。本研究旨在了解南京地区PD患者神经病理性疼痛的发病率和危险因素，探讨其发病机制及治疗方案。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年10月—2013年6月南京脑科医院帕金森研究治疗中心连续就诊的136例PD患者，均符合UK脑库的PD诊断标准，简易精神状态量表MMSE≥23分[4]，能独立完成体格检查和问卷调查。排除标准：①有脑深部电刺激史，有严重的和/或可危及生命的疾病;②其他原因引起的疼痛(如有明确外伤、肿瘤、炎症等病史)；③脑炎、脑血管疾病等原因所致的帕金森综合征、帕金森叠加综合征。136例PD患者中伴疼痛88例(64.7%)，其中男45例，女43例；年龄35～85(66.66±8.66)岁；H-Y分期(2.01±0.65)期，病程(5.83±4.65)年,UPDRSⅢ评分(25.33±11.09)分,MMSE评分(27.59±1.96)分。

1.2方法采集患者的一般资料和病史情况，根据临床检查结果及目前Hoeha-Yahr(H-Y)分期标准及统一PD评分量表(UPDRS)[5]给患者分期和评分。使用简易精神状态量表(MMSE)来评估患者认知功能。利用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)来评估患者抑郁水平，汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)评估焦虑水平。根据疼痛的性质、起病形式、症状波动、定位、加重缓解因素，结合临床检查，将疼痛分为骨骼肌痛、根性神经痛﹑肌张力障碍痛﹑中枢痛和静坐不能[6]。疼痛评估主要有简易疼痛量表(BPI)[7]，使用10点的疼痛刻度作为任选反应程度(0为没有疼痛，10为能想象到的最疼)。神经性症状症候的利兹评估(LANSS)[8]是建立在感觉描述分析和感觉功能紊乱的床边检查的基础之上的，如果得分<12分，神经病病理性疼痛机制不可能对患者的疼痛起作用，如果得分≥12分，神经病变性疼痛机制可能对患者的疼痛起作用。

1.3统计学方法采用SPSS18.0软件进行统计学处理，计量数据均以均数±标准差表示。组间比较采用独立样本t检验。使用logistic回归分析PD患者神经病理性疼痛的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1BPI评分 136例PD患者中88例(64.7%)伴疼痛。过去24h平均BPI为(2.72±1.48)分，最轻为(0.76±1.24)分，最重为(5.01±2.02)分，目前BPI为(2.16±1.86)分。

2.2疼痛类型PD患者各种相关疼痛中神经病理性疼痛比例不同，其中肌张力障碍4例中的1例(25%)，骨骼肌痛患者64例中的10例(16%)，静坐不能患者9例中的1例(11%)根性神经痛患者22例中的2例(9%)，中枢痛患者15例中的2例(7%)为神经病理性疼痛。

2.3单因素分析 神经病理性疼痛组与非神经病理性疼痛组仅有焦虑和平均疼痛程度存在显著性差异(P均<0.05)，而在性别、年龄、发病年龄、病程、H-Y分期、UPDRSⅢ、抑郁等方面差异无统计学意义。见表1。多因素Logistic回归分析显示焦虑为PD患者发生神经病理性疼痛的独立预测因素[OR=1.16，95%CI(-12.19，-0.52)，P<0.05]。

表1 病理性疼痛等因素分析结果

3 讨 论

疼痛是PD较常见的非运动症状，严重影响患者的生活质量，已经得到越来越多的人关注。PD相关疼痛性质有烧灼样痛、痉挛痛、夹痛、烧灼样痛等，呈间歇性或持续性，疼痛定位不清，与肌肉收缩无关，不受运动、压力等因素的影响，一般客观体格检查可无感觉缺失症状。目前PD患者疼痛的确切机制仍不明确。Beiske等[6]将PD伴有的疼痛分为骨骼肌痛、肌张力障碍痛、根性神经痛、中枢痛、静坐不能。其中骨骼肌痛可能与帕金森肌强直、风湿病及骨骼畸形有关；根性神经痛与神经损伤有关，包括根性和周围性病变；肌张力障碍痛与肌张力障碍有关，多是早上发生的足趾和/或下肢肌张力障碍，或发生在峰剂量时的上肢；中枢痛与抗帕金森药物有关；静坐不能的发生可为药物所致。PD伴疼痛是个复杂的、多因素参与的病理生理性过程，发病机制有皮质-基底节-丘脑环路对疼痛系统起调控作用，内侧疼痛系统参与疼痛的始动，多巴胺对疼痛阈值的改变及中枢敏化等[9]。

部分PD患者疼痛为自发性，治疗效果差，可能是神经病理性机制在疼痛中起作用。从病理生理学角度，疼痛可分为感受伤害性疼痛和神经病理性疼痛，笔者利用LANSS量表可以把神经病理性疼痛与直接由运动系统障碍所致的感受伤害性疼痛区别开。本研究中LANSS<12分的非神经病理性疼痛为感受伤害性疼痛。感受伤害性疼痛是组织损伤产生的各种递质刺激感觉神经末梢，使各种末梢感受器敏化而导致的疼痛。PD患者的感受伤害性疼痛与运动症状和刺激的强度有关，是机体对潜在的组织损伤一种保护性信号[10]。神经病理性疼痛是周围和/或中枢神经系统、原发和/或继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛，其与机体对异常感受伤害处理过程有关[11]。本研究结果显示88例(64.7%)PD患者伴有疼痛，过去24h平均BPI为(2.72±1.48)分，其中11例(12.5%)为神经病理性疼痛。Snider等[3]研究发PD患者11/101(11%)为神经病理疼痛,与本研究结果基本一致。神经病理性疼痛临床特点是自发性疼痛，触诱发疼痛，镇痛药治疗效果差。PD伴疼痛部分为神经病理性疼痛，中枢敏化是其重要发病机制。中枢敏化是指整个中枢神经系统对刺激的敏感性增强，对疼痛传递反应的放大，多发生在脊髓、丘脑和皮质水平。中枢敏化主要与神经元兴奋性传递增强，抑制性传递减弱，激活的脊髓胶质细胞释放的细胞因子等有关。本研究发现PD相关疼痛的神经病理性疼痛发生率为12.5%，各种疼痛类型中比例差异也很大，其中骨骼肌痛10例(16%)和肌张力障碍1例(25%)发生神经病理性疼痛的比例较高，可能该2种疼痛神经敏化程度更高。而根性神经痛包括根神经痛和外周神经痛，仅有2例(9%)为神经病理性疼痛，可能与病程短，持续的伤害较轻，尚未导致中枢敏化等有关。但骨骼肌痛是PD伴疼痛的最常见类型，且肌张力障碍样本量较少，具体发病机制还有待于进一步研究。PD患者疼痛发生率高于一般老年人群，但疼痛程度偏低，神经病理性疼痛发生率相对较低，主要还是感受伤害性疼痛，疼痛被认为是机体对PD潜在的组织损伤一种保护性信号。有研究发现28%的多发性硬化症患者和75%的脊髓空洞症患者会发生神经病理性疼痛，明显高于PD患者[12]，其原因尚不明确，可能与这2种疾病神经病理改变程度和/或范围比PD更显著有关。

本研究发现焦虑是PD患者神经病理性疼痛的危险因素,神经病理性疼痛患者的平均疼痛程度更高。多因素Logistic回归分析显示焦虑为PD患者发生神经病理性疼痛的独立预测因素。焦虑和疼痛都是PD的非运动症状，具有一定的共患性，可能和参与多种感觉的整合的皮质-基底节-丘脑环路有关，PD患者焦虑影响神经病理性疼痛机制尚不明确。焦虑和疼痛的神经生物学研究发现很多相关的神经递质，包括单胺类、GABA、谷氨酸、内源性苯二氮(BNZ)调节物、细胞因子等[13]。交感神经系统是焦虑和疼痛之间的一个联络环节，刺激交感神经系统能够降低痛阈和增加伤害性感受器的活动。同时焦虑状态与交感神经系统的觉醒功能有关。研究发现应激能够激活下丘脑-垂体-肾上腺素(HPA)轴，从而影响疼痛和焦虑的发生[13]，HPA活动过多与焦虑状态及内源性阿片肽介导的下行镇痛有关，促肾上腺皮质激素释放因子受体集中分布于杏仁核、扣带皮层等部位，而这些脑区参与焦虑和疼痛的形成。普遍认为焦虑-疼痛-焦虑之间是一种恶性循环，而且大部分镇痛药有显著抗焦虑作用，抗焦虑药也有镇痛作用，这些也提示焦虑是疼痛的危险因素之一[13]。

目前针对PD神经病理性疼痛的治疗尚无疗效确切的药物或治疗方式。治疗上首先应积极有效抗帕金森治疗，同时予综合治疗包括药物治疗[14]、针灸、理疗、心理治疗以及康复治疗等，必要时可考虑予以深部脑刺激术(DBS)治疗。目前可选择的药物有抗焦虑药、抗癫痫药、阿片类止痛药、N-甲基-D天门冬氨酸拮抗剂(氯胺酮和美沙芬)、利多卡因等药物。

综上，疼痛是PD较常见的非运动症状，是影响患者生活质量的重要因素。部分疼痛为难治的神经病理性疼痛，焦虑是神经病理性疼痛的危险因素。神经病理性疼痛是自发疼痛，可诱发的，且治疗效果不佳，发病机制还不明确。当PD患者的疼痛控制不理想时，应考虑到患者可能合并神经病理性疼痛。适当应用针对神经病理性疼痛和抗焦虑的药物，可提高疼痛的控制率和缓解率。

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刘卫国，E-mail:liuweiguo1111@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.018

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1008-8849(2015)18-1985-03

2014-04-20