集束化干预防治前列腺切除术后膀胱痉挛的研究

2015-02-07邱建宏牛艳萍杜春花

现代中西医结合杂志 2015年13期

关键词：导尿管痉挛尿道

郑妍,邱建宏,牛艳萍,杜春花

(解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄 050082)

集束化干预防治前列腺切除术后膀胱痉挛的研究

郑妍,邱建宏,牛艳萍,杜春花

(解放军白求恩国际和平医院，河北石家庄 050082)

目的探讨集束化干预防治前列腺切除术后膀胱痉挛的效果。方法将192例经尿道前列腺电汽化切除术患者随机分为对照组和集束化组各96例，对照组实施常规护理，集束化组在此基础上实行集束化干预。观察2组膀胱痉挛的发生率和患者满意度。结果集束化组膀胱痉挛发生率明显低于对照组(P<0.001)，患者满意度显著高于对照组(P<0.01)。结论应用集束化策略能有效预防前列腺电汽化切除术后膀胱痉挛的发生，提高患者的满意度，值得临床推广应用。

集束化干预技术；膀胱痉挛；前列腺围手术期

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病。随着国人平均寿命的逐渐延长和生活质量的提高，前列腺手术已成为泌尿外科最常见的手术之一，尽管前列腺术式和仪器不断改进，但术后膀胱痉挛发生率较高,为40%～100%[1]，是手术后最严重的并发症，还可诱发手术创面出血，合并心血管疾病者可诱发冠心病、血压升高等，严重时可危及患者生命。因此如何积极有效预防、干预前列腺切除术后膀胱痉挛的发生是泌尿专科众多学者关注的重要问题。集束化干预又为集束化治疗或捆绑式治疗，是集合一系列有偱证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患的方法[2]。2013年1月—2014年7月笔者观察了集束化干预对防治前列腺切除术后膀胱痉挛的效果,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择上述时期本院收治行经尿道前列腺电汽化切除术患者192例，均具有手术适应证。随机分为2组:对照组96例，年龄68～79(73.8±4.3)岁；病程3～15年；小学28例，初中56例，高中及以上12例；伴糖尿病15例，高血压28例，高血脂16例。集束化组96例,年龄67～79(74.5±3.6)岁；病程1～17年；小学29例，初中53例，高中及以上14例；伴糖尿病18例，高血压27例，高血脂18例。2组年龄、文化程度、病程、伴随疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法对照组给予传统的常规护理，即患者入院后，完善各项辅助检查，指导合理饮食，术前备皮，做好药敏试验，术后按前列腺术后常规护理，监测生命体征,加强膀胱冲洗与尿道口护理，做好出院指导。集束化组在此基础上实行集束化干预。

1.2.1 成立集束化干预小组成立以护师为主要成员的集束化干预小组，护士长担任组长，对小组成员进行集束化干预知识培训，举例讲解集束化策略及重要性、文献查阅的方法、证据的分析与评价、结合临床经验与患者的需求如何作出决策等，培训结束后，对小组成员进行考核，不合格者重新培训，直至完全掌握；其次确立循证问题及循证后集束化干预策略：小组成员通过文献检索、临床护理实践中遇到的问题，结合自身的工作经验及患者的需求，确立与膀胱痉挛密切相关的因素与之对应的干预技术措施，经过召开讨论会议，反复论证修正，最终确定集束化干预策略。

1.2.2 心理干预

1.2.2.1 循证支持前列腺增生患者多为老年人，伴有多种基础疾病，加之病程长，多存在不同程度的焦虑、抑郁、烦躁等情绪，从而降低交感神经的兴奋性，可抑制膀胱逼尿肌的作用，导致患者容易出现膀胱痉挛症状[3]。陈瑞芳[4]研究表明，患者情绪紧张、焦虑、恐惧或十分注意症状出现时，其膀胱痉挛的次数明显增加。

1.2.2.2 集束化干预措施 ①了解患者的心理特点，针对患者提出的问题及焦虑状况给予个体化的心理疏导与安慰。②在巡视病房时多与患者沟通，使其情绪稳定，精神放松，增强其对疼痛的耐受性；另外巡视过程中密切观察患者的表现，询问其感受，患者出现明显尿意、便意时嘱其深呼吸，轻轻呻吟，协助其更换舒适体位,并轻轻拍抚患者，鼓励家属多与患者聊天，以分散其注意力。

1.2.3 气囊导尿管的选择及护理

1.2.3.1 循证支持术后一般留置导尿管，可有效压迫止血，但也可刺激诱发膀胱痉挛。李宏等[5]报道由于导管刺激诱发的膀胱痉挛率为42%。

1.2.3.2 集束化干预措施 ①选用光滑、组织相容性好、型号合适的硅胶三腔气囊导尿管。②在有效压迫前列腺窝创面的前提下，应尽量减少气囊导尿管的注水量,以减轻对膀胱三角区的刺激。高彩霞[6]报道尿管气囊内注水量等于切除前列腺体积时，在减少术后膀胱痉挛发生的同时并不增加患者术后继发出血。③术后将导尿管用导管固定装置粘贴于大腿前内侧，更换体位时动作轻柔,尽量减少因尿管移动而引发膀胱痉挛。术后24 h视患者情况,气囊及时放水,放松牵引,尽可能减少膀胱痉挛的发生。

1.2.4 膀胱冲洗液的温度与速度

1.2.4.1 循证支持冲洗液的温度控制是护理的要点[7]。冲洗液温度越低，越容易刺激膀胱引发痉挛；而温度过高可增加局部血液循环，使创面渗血量增多，加重膀胱内出血。另外，冲洗速度与膀胱痉挛的发生也有密切关系，速度越快膀胱区的感应越明显，越易发生膀胱痉挛，但冲洗速度慢易导致血块堵塞引流管。

1.2.4.2 集束化干预措施 ①妥善固定引流管，确保膀胱密闭式冲洗。②使用加温装置控制好温度进行膀胱冲洗。解丹等[8]报道冲洗液温度保持在(35.50±1.50)℃可明显减少膀胱痉挛发作的次数，更好地提高患者舒适度，减少术后并发症。③调整适宜的膀胱冲洗速度。膀胱冲洗速度过快，可增加膀胱壁机械性损伤，使膀胱敏感性增高，增加痉挛次数，应结合患者出血情况，根据冲洗液颜色调整，术后当天冲洗速度一般为100～120滴/min，术后第1天的冲洗速度为80～100滴/min，术后第2天的冲洗速度为60～80滴/min。

1.2.5 继发性出血

1.2.5.1 循证支持 ①膀胱痉挛是引起前列腺切除术后出血的常见原因。②牵引导尿管不及时，气囊导尿管压迫不够及创面渗血。③术后咳嗽、便秘等用力引起腹压增高，致使已经凝血的小静脉重新出血。术后过早、过度活动及骑跨等动作均可引起前列腺手术创面牵拉、挤压而致出血。引流管堵塞、膀胱痉挛、出血互相作用，形成恶性循环，严重者需再次进行手术。

1.2.5.2 集束化干预措施 ①密切观察引流状况,保持引流管通畅,引流量>冲洗量；定时挤压导尿管，每2 h挤压1次，一边快速冲洗一边挤压，如发现引流不通畅,及时给予注射器冲洗,适当调整导尿管的位置或更换导尿管,直到引流管通畅为止，防止导尿管堵塞造成膀胱过度充盈而刺激膀胱发生痉挛。②一般出血发生在术后4 h内，在手术时应彻底止血，尽量控制手术时间在1 h内，术后密切观察患者的生命体征及观察引流液的颜色、量及性质。

1.2.6 腹内压增高

1.2.6.1 循证支持 ①腹内压增高可引起膀胱内压力增高，当膀胱内压超过冲洗液灌注压时会出现冲洗液反流现象，是导致膀胱痉挛的重要因素[9]。②腹胀、便秘、剧烈咳嗽等均可使腹内压增高，引起膀胱痉挛。

1.2.6.2 集束化干预措施 ①鼓励患者经常翻身、拍背，避免用力咳嗽等导致腹压增加。②术后肠蠕动恢复后，可口服中药解痉散瘀汤，该汤剂可以通利大便，缓解前列腺术后肠道对手术创面的压力，有助于肠道功能的及早恢复[10]。③鼓励多饮水，给予流质饮食，如米汤、菜汁等，避免食易胀气之品，逐渐过渡到半流质、软食等，多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，以免发生便秘；告知患者勿用力排便，若排便不畅，可使用开塞露或肥皂水灌肠，必要时掏出粪便。

1.2.7 疼痛干预

1.2.7.1 循证支持膀胱痉挛时患者会有紧迫的排尿感,尿道及耻骨上区痛疼难忍。

1.2.7.2 集束化干预措施 ①行为干预：当患者出现膀胱痉挛时,护士或亲属可紧握患者的手或按压合谷穴，属患者深呼吸或哈气,放松会阴部肌肉，给予心理安慰，以缓解焦虑、紧张及恐惧心理，减轻疼痛。②药物预防治疗：a.术后3 d每天予间苯三酚(每安瓿40 mg)80 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中静脉滴注，可明显减轻膀胱痉挛给患者带来的痛苦[11]。b.对于持续频繁痉挛性疼痛者,给予盐酸山莨菪碱、度冷丁等解痉镇痛药物以缓解疼痛，协助患者采取舒适体位,将不舒感降到最低。

1.3 观察指标观察2组膀胱痉挛的发生率和患者满意度。满意度评价使用我院自制的问卷调查表，分为满意、较满意和不满意3种情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件处理数据，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组膀胱痉挛发生情况集束化组发生膀胱痉挛19例(20%)，对照组发生32例(33%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者满意度比较集束化组满意率高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者满意度比较例(%)

注：①与对照组比较，2=10.907，P<0.01。

3 讨论

经尿道前列腺电汽化术后因手术刺激、后尿道及膀胱颈部黏膜损伤以及膀胱冲洗液的温度与压力等可导致膀胱逼尿肌不自主收缩，产生膀胱痉挛性疼痛。膀胱痉挛为前列腺增生手术后常见并发症，多于术后3 d内发生，痉挛发生时,患者尿道及耻骨上区疼痛难忍，持续数十秒至数分钟，严重时可导致术后患者出血增加、二次手术等严重后果[12]。目前膀胱痉挛的发生机制尚不十分清楚，可能与膀胱黏膜，尤其是膀胱三角区黏膜对温度、压力及机械性刺激及患者心理因素等有关。膀胱痉挛不仅给患者的精神、肉体带来痛苦，而且给疾病的恢复与转归带来影响，还会引起继发性出血、感染等。

集束化干预是按照循证医学的证据组合而成，集合了一系列护理措施和治疗方法，其内容是临床医务人员都较为熟悉的，且每一项内容都是经临床实践证明其效果是可靠的，这些护理措施进行捆绑集中应用，不仅可起到较好的预防作用，而且还起到了指导临床护理工作的指南作用，保证了最佳护理措策的实施。另外集束化干预策略是一项主动预防措施，更具有针对性和目的性，可提高护理处理方案的可行性与患者依从性。在实施集束化干预措施前，小组成员集中培训，在实施过程中，护士扎实的理论知识和熟练的操作技能，可改变患者对护理服务的态度，使护理人员在患者心中树立了认真、仔细、值得信赖的形象，可有效改善医患、护患关系，使其主动参与配合治疗，也使得诊疗及护理工作可以顺利开展，从而加速患者病情恢复，提高患者满意度。

膀胱痉挛的发生是多种因素综合作用的结果，预防难度大，发生率高，加重了患者的痛苦及经济负担。本研究将科学有效的膀胱痉挛预防干预策略系统化、条理化，完善了前列腺术后膀胱痉挛的管理规范，并应用于临床，结果显示集束化干预组膀胱痉挛发生率显著低于对照组，患者满意度明显高于对照组。

综上所述，应用集束化干预能有效预防前列腺电汽化切除术后膀胱痉挛的发生，提高患者的满意度，从而减轻了患者的痛苦，同时丰富了广大医务人员的专业知识，为患者提供更优质、更贴切、更个性化的服务，值得临床推广应用。

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