腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗高龄急性胆囊炎的疗效比较

刘喜权，付晓娜

(河北省抚宁县人民医院，河北 抚宁 066300)

腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗高龄急性胆囊炎的疗效比较

刘喜权，付晓娜

(河北省抚宁县人民医院，河北 抚宁 066300)

目的 探讨腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗高龄急性胆囊炎的临床疗效。方法 将高龄急性胆囊炎患者104例根据随机对照原则分为实验组和对照组。实验组患者接受腹腔镜胆囊切除术治疗，对照组患者接受小切口胆囊切除术治疗。比较2组手术治疗情况以及术后恢复情况、术后7d的血清炎性因子、红细胞多项指数水平以及术后并发症发生情况等。结果 实验组切口长度、术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间、术后7d的血清炎性因子、红细胞多项指数水平以及术后并发症的发生率均低于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论 腹腔镜胆囊切除术治疗过程安全，患者恢复状况良好，且并发症较少，可提高高龄急性胆囊炎患者的生活质量，值得临床推广应用。

急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；小切口胆囊切除术；高龄患者

急性胆囊炎是临床上较常见的急症类型，由于该病起病急、病情发展快，病情严重者可在短期内出现脱水和休克等症状，甚至可危及生命，目前，国内外公认的首选治疗方法为胆囊切除术[1-2]。在急性胆囊炎患者中，高龄患者所占比例较高，然而这些人群多伴有慢性非传染性疾病，身体脏器功能普遍较低，对手术的耐受力较差[3]。本研究通过分析我院收治的高龄急性胆囊炎患者的手术治疗、术后康复的相关资料，旨在探讨出一种合理有效的手术治疗方法，从而为该病的临床治疗提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2012年4月—2013年10月急诊和住院部收治的符合此次研究纳入标准的急性胆囊炎患者104例，男43例，女61例；年龄69～79(74.5±3.0)岁。患者均有右上腹部疼痛，出现压痛和反跳痛，同时可伴寒战、高热，血常规显示WBC计数升高，尤其中性粒细胞升高；B超显示出现结石或囊壁增厚；手术后通过病理学检查证实；患者均无腹部手术史。患者血常规检查显示WBC>10×109L-1，其中36例有肝功能异常(GPT升高)，25例胆红素升高，全部患者无肝内外胆管扩张。将104例患者分为2组：实验组52例，男30例，女22例；年龄69～77(73.5±0.5)岁；急性胆石性胆囊炎37例，伴胆囊息肉10例，伴高血压10例，伴糖尿病8例。对照组52例，男29例，女23例；年龄70～79(75.1±2.1)岁；急性胆石性胆囊炎30例，胆囊息肉18例，伴高血压11例，伴糖尿病12例。2组年龄、性别和伴随疾病情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组术前均予控制血压、血糖处理。实验组实施腹腔镜胆囊切除术，患者进行气管插管全麻，并建立二氧化碳气腹，CO2气体一般控制在2～5L，其压力保持在13～14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，分别于脐下缘、剑突下和右腋前线肋下缘进行三孔法腹腔镜辅助切除术，在脐上部行弧形切口(1cm)入腹，置Trocar，建立人工气腹，同时置入腹腔镜以进行腹腔检查，在腹腔镜监视下行剑突下、右肋缘下穿刺，置入2个或3个Trocar。钝性解剖Calot三角区，游离胆囊管、胆囊动脉，置钛夹后剪断。将动脉和胆囊管分离、结扎并行胆囊切除术，以切除包括结石在内的整个胆囊。当手术发现胆囊体积过大时，需要先吸出胆汁或夹出结石，然后等胆囊体积减小后进行创面清理，其中可根据实际情况(如胆囊床渗血和周围炎症)决定放置腹腔引流管与否。最后退出器械，并放出CO2，缝合腹壁等。对照组采用小切口胆囊切除术，开口位于右肋缘下部距肋弓约1cm，依次切开皮肤、腹直肌前后鞘和腹膜，皮肤切口长4.5～5.0cm，腹膜切口长6.5～8.5cm，进入腹腔，探查肝、胆、胃、胰等邻近脏器，如无手术禁忌即行胆囊切除术。入腹后于文氏孔、肝圆韧带右侧、胆囊左侧和下方分别填入纱布垫并以小S钩牵拉，再行大弯钳使胆囊颈向右下方拉，以暴露Calot三角区，自胆囊底开始剥离胆囊至胆囊管，在胆囊底部周围填一湿纱垫，在胆囊底部切一小口，吸尽胆囊内容物。明确“三管”关系后钳夹胆囊管切除胆囊，剪开胆囊浆肌层，分离出胆囊动脉，结扎两道，切断胆囊管，取出胆囊并探查，在手术最后需清理手术野，并逐层关腹和缝合。

1.3 观察指标 记录2组手术治疗情况，包括切口长度、术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间；术前及术后7d采用ELISA试剂盒检测2组血清炎性因子hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平，采用血流变测试仪检测红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数；观察术后并发症发生情况等。

2 结 果

2.12组手术一般情况比较 实验组的切口长度、术中出血量和手术时间均少于对照组(P均<0.01)，肠道恢复时间、下床活动的时间、术后住院时间均短于对照组(P均<0.01)。见表1。

表1 2组手术一般情况比较

2.2 2组术前及术后7 d血清炎性因子和红细胞多项指标比较 2组术后7 d血清hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平及红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数均明显高于术前(P均<0.05)，而术后7 d实验组上述指标明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组术后并发症发生情况比较 实验组并发症发生率明显低于对照组(2=4.522，P<0.05)。见表3。

3 讨 论

由于高龄急性胆囊炎患者多会出现末梢循环不佳情况，而且胆囊动脉属终末支，当发生急性炎症时，胆囊动脉多有痉挛和栓塞现象，致使胆囊病变进展迅速，严重者可发生坏疽，故患者必须尽早进行手术治疗。手术方式中，胆囊切除术是肝胆外科较常见的手术，其中腹腔镜胆囊切除术和小切口胆囊切除术近几年在临床中的应用较多。其中小切口胆囊切除术作为基于传统方法原理上提升的一种手术形式，具有手术适应证宽等优点，但其术野较小，探查存在局限性是制约该方式长期使用的主要原因。腹腔镜胆囊切除术补充了前者在手术中的缺陷和不足，如术野大、腹腔干扰小、手术时间短、切口长度小和出血量少、损伤小等。王志刚[7]认为腹腔镜胆囊切除术的手术时间短，而且术中出血量少，术后并发感染率低，可作为临床该病的首推方法。

表2 2组术后7 d血清炎性因子和红细胞多项指标比较

注：①与术前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组手术并发症发生情况比较 例(%)

注：①与实验组比较，P<0.05。

本研究结果显示，实验组的切口长度小于对照组，术中出血量少于对照组，手术时间、术后肠道功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，证明腔镜胆囊切除术具有术野大、腹腔干扰小及损伤小等诸多优点，这与王碧峰[8]和周斌等[9]的结果一致。本研究通过血清学实验室分析，以评估2种手术方法对机体创伤的影响程度，结果实验组炎性因子hs-CRP、IL-1β、IFN-γ、IL-8水平低于对照组，可以认为腹腔镜胆囊切除术对机体的影响程度较低。目前红细胞的多项指数已经开始用于评价血运及循环功能，尤其是对创口康复影响方面，因此常作为了解手术效果的综合价值的指标[10-11]。本研究结果显示，实验组的红细胞刚性指数、红细胞变形指数、红细胞聚集指数均低于对照组，提示腹腔镜胆囊切除术较小切口胆囊切除术伤口愈合情况更好，这样减轻了患者的疼痛，提高了生活质量。

2组术后并发症中胆管损伤较多，其主要原因是，如果急性胆囊炎发病超出72 h，胆囊三角可出现纤维化，粘连致密，当炎症加重，胆囊三角结构产生改变，使三管位置辨认失误，从而增加了手术操作的难度和胆管损伤的概率。但腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率显著低于小切口胆囊切除术。不过，虽然腹腔镜胆囊切除术疗效优于小切口胆囊切除术，但是该手术需要较高的技术水平，并且有可能出现中转开腹的风险，应值得临床医生注意。

综上所述，高龄急性胆囊炎患者进行腹腔镜胆囊切除术并发症较少，机体不良应激反应小，在手术可行性、手术疗效、术后恢复状况方面都优于小切口胆囊切除术，进而可提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.034

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1008-8849(2015)13-1452-03

2014-07-25