人工髋关节置换、DHS和PFN治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究

2015-02-07韦汉鹏梁再卿林伟良

现代中西医结合杂志 2015年13期

关键词：股骨髋关节骨折

韦汉鹏，梁再卿，林伟良，黎铭

(广西玉林市骨科医院，广西玉林 537000)

人工髋关节置换、DHS和PFN治疗老年股骨转子间骨折的临床对比研究

韦汉鹏，梁再卿，林伟良，黎铭

(广西玉林市骨科医院，广西玉林 537000)

目的比较人工髋关节置换(HA)、动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法将老年股骨转子间骨折患者58例分为HA组24例、DHS组16例、PFN组18例，分别给予相应手术。记录3组手术时间、术中出血量、术后并发症、术后下地时间、临床效果优良率，并且比较患者术后15 d髋和膝Harris 评分情况。结果 HA组术后并发症发病率显著低于DHS组和PFN组(P均<0.05)。HA组术后离床活动时间明显早于DHS组和PFN组(P均<0.05)。HA组术后15 d髋、膝关节的Harris评分均显著优于DHS组和PFN组(P均<0.05)。结论 DHS和PFN更适用于EvansⅠ、Ⅱ稳定骨折。HA具有卧床时间短、关节功能恢复好以及并发症少等优点，适用于不稳定骨折以及伴有骨质疏松症的老年患者。

人工髋关节置换；动力髋螺钉；老年人；骨折

由于我国人口老年化的不断加重，骨质疏松症导致人体骨密度降低，从而增加了股骨转子间骨折的发病率[1]。老年股骨转子间骨折极大影响了老年人的身体健康，若治疗不理想甚至大大降低老年人的寿命。因此如何有效合理的治疗老年股骨转子间骨折，对提高老年患者的生命健康有着十分重要的意义[2]。传统的非手术治疗方法由于需要老年患者长期卧床，容易导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等多种并发症，大大影响了患者的治愈率。当今手术方法的不断发展，给老年股骨转子间骨折治疗带来了更高的治愈率[3]。人工髋关节置换(HA)、动力髋螺钉(DHS)和股骨近端髓内钉(PFN)等手术方式均取得了较好的临床治疗效果[4]。笔者对比观察了HA、DHS和PFN 3种手术方法治疗老年股骨转子间骨折患者的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择2010年10月— 2013年10月我院收治的老年股骨转子间骨折患者58例，均为闭合骨折，经检测均伴有不同程度骨质疏松症。男25例，女33例；年龄(72.5±6)岁。骨折原因：摔倒伤48例，车祸伤8例，重物砸伤2例；Evans Ⅲa型24例，Ⅲb型19例，Ⅳ型15例。患者骨折到手术时间(7±5)d。患者手术前合并高血压病32例,冠心病6例，糖尿病12例，慢性支气管炎11例，脑血栓3例。手术后随访2个月～3年，平均16个月。根据手术方法分为3组：HA组24例，DHS组16例，PFN组18例。3组年龄、性别比、体质量指数等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 入院处理 58例患者入院以后均进行患肢的皮牵引，并且对疼痛等相关症状对症处理。了解患者有无内科系统慢性疾病，积极邀请相关科室进行会诊治疗。常规进行血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、心电图、胸部正位片等实验室检查，了解骨质疏松情况及患者骨折类型，必要时加行髋关节 CT 检查，进一步明确患肢的大小转子及骨皮质破裂情况。

1.2.2 术前准备术前对患者进行详细的手术风险评估，常规手术前30 min给予抗生素预防感染，患者术前常规备血。

1.2.3 手术方式 3组均采用全身麻醉。DHS组和PFN组均采用股骨大转子上切口或外侧切口进行手术，手术中充分暴露骨折面，将断面间的血肿清除，选用合适型号的内固定器械进行骨折复位以及相关内固定处理。HA组采用健侧卧位和后外侧切口入路方式进行，手术切开髋关节的关节囊，充分暴露骨折断面，在小转子上方 1.0～1.5 cm处截骨，将股骨头取出并且磨好髋臼。将股骨转子间破裂的骨质尽量恢复解剖位置，必要时采用小钢丝环形捆绑固定骨折块。选择合适的人工髋关节型号进行手术置换。由于患者伴有骨质疏松症，手术中避免使用暴力，以免导致新的骨折发生。人工髋关节安装完成后，常规置入负压引流管，依次缝合伤口。

1.2.4 术后处理手术后常规进行生命体征监护，采用低分子肝素抗凝1周，积极进行补液、镇痛、抗感染等治疗。术后1 d患者可取半坐位，指导患者进行患侧肢体主动以及被动运动。待引流液低于5 mL后拔除引流管，鼓励患者积极进行股四头肌和足踝功能锻炼，手术后1周可在陪护下逐渐进行床边肢体锻炼。

1.3 观察项目记录3组手术时间、术中出血量、术后并发症、术后下地时间、临床效果优良率，比较患者术后15 d髋和膝Harris评分情况。

1.4 疗效评定标准优：Harris评分≥90分；良：Harris评分80～89分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分<70分。

1.5 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件包进行统计分析，定性资料采用卡方检验，定量资料采用方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较 3组术后优良率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 3组临床疗效比较例

注：①与HA组比较，P<0.05。

2.2 手术情况及Harris评分 3组手术时间和术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；HA组术后下地时间均显著早于DHS组和PFN组(P均<0.05)。术后15 d HA组髋、膝关节的Harris评分均显著优于DHS组和PFN组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组手术时间、出血量、下地时间、Harris评分比较

注：①与HA组比较，P<0.05。

2.3 术后并发症发生情况 HA组无并发症发生；DHS组发生轻度跛行1例，中度跛行1例，轻度髋关节内翻畸形1例，发生率为19%；PFN组发生轻度跛行2例，中度跛行1例(复查提示螺钉松动，予二次手术)，发生率为17%。HA组术后并发症发生率显著低于DHS组和PFN组(P均<0.05)。

2.4 随访结果 HA组术后随访时间5个月～2.6年，平均18个月；随访期间死亡1例，脑血栓1例，肺部感染2例，泌尿系感染5例，手术后内固定均稳定。DHS组术后随访时间2个月～3年，平均2.5年；随访期间死亡2例，脑血栓3例，肺部感染5例，泌尿系感染8例，髋内翻2例，静脉血栓1例，再次手术1例。PFN内固定组术后随访时间8个月～2.1年，平均1.4年；随访期间死亡2例，脑血栓2例，肺部感染6例，泌尿系感染9例，髋内翻3例，静脉血栓2例，再次手术2例。

3 讨论

老年人常发生股骨转子间骨折，发生率占老年髋部骨折中的50%[5]。随着我国社会进入老龄化，老年人在我国人口比重不断增加，该病的发生率也呈现出不断上升的趋势。传统的保守治疗方法主要是采用卧床休息和患肢牵引等，治疗效果不佳而且并发症多，加上老年人原有的基础疾病，容易影响到老年患者的生命。研究发现，65岁以上老年股骨转子间骨折患者如果进行非手术治疗，仅有1/4患者能够恢复到受伤前的髋关节功能水平[6]。张永涛等[7]报道，保守治疗股骨转子间骨折的患者病死率甚至高达34.8%，但如果采用手术治疗方法，可以将病死率降到17.3%，2种治疗方法临床效果差异显著。采用手术治疗的股骨转子间骨折患者，具有早期下床活动、少并发症、高治愈率等优点，极大提高了患者的生活质量。伴随着医学水平的不断进步，早期对老年股骨转子间骨折患者进行手术治疗已经被广泛认可。

DHS内固定开始应用于20世纪70年代，现已成为临床上广泛使用的内固定方法。DHS内固定系统由外侧钢板、套筒钢板、滑动螺钉三部分组成。DHS具有股骨颈轴向加压功能，通过在骨块之间的相互传导，可以有效降低骨折部位负载，此外还能对骨折断面发挥加压作用。DHS的生物力学能力可以增强骨折断端抗剪力及抗弯力，促进骨折端愈合，发挥及时固定作用[8]。但是DHS也具有不利的一面，由于其手术需要对周围软组织进行充分剥离，手术创伤较大，容易影响骨折的愈合时间，甚至造成骨折不愈合以及股骨头坏死等手术并发症。而且对于骨质疏松患者而言，由于DHS抗旋转力能力较差，手术后患者容易再发生骨折移位，甚至导致髋内翻畸形[9]。本研究DHS内固定组中术后发生髋内翻2例，需进行再次手术1例。可见DHS更适用于EvansⅠ、Ⅱ稳定骨折的老年股骨转子间骨折患者。

PFN通过在股骨近端使用一枚螺钉，大大增强了内固定系统的抗压、抗拉以及抗旋转的能力[10]。此外PFN还可以根据骨折严重情况，调节远端的两枚交锁孔，让其保持静态或者动态交锁。PFN的缺点在于股骨近端采用的两枚螺钉，这会使股骨近端的骨量丢失增加，并且具有引发股骨头坏死的风险[11]。虽然PFN对骨折断端对位要求不严格，但是也会引发骨愈合不良和骨不连的可能性，延长了患者的卧床时间，增加了并发症的发生率。此外对于骨质疏松患者而言，PFN容易发生退钉等并发症。本研究中，PFN内固定组需要再次手术者2例，提示PFN不适合严重的骨质疏松患者。

HA在80年代成为股骨转子间骨折的治疗方式，并且取得较好的临床效果，由于人工髋关节能够提高即刻的机械稳定性，而且固定牢靠，手术后人工假体与股骨结合稳固，不涉及骨折愈合等问题，使患者能够及早获得患侧髋关节功能[12]。患者由于能够及早下床活动，手术并发症也随即减少，个人生活质量得到大大提高[13]。本研究结果发现，虽然3组患者在手术时间、出血量等方面差异不大，但是在手术并发症方面，HA具有显著的优势。此外在术后髋关节功能恢复方面，HA也优于其他2种手术方式。由于HA的即刻稳定性，促使HA组患者在术后离床活动时间方面也大大优于其他2组。故HA在老年股骨转子间骨折治疗方面具有缩短下床时间、有效恢复关节功能以及减少并发症发生等优势。

综上所述，在老年股骨转子间骨折治疗方面，DHS和PFN手术方式更适用于EvansⅠ、Ⅱ稳定骨折，对于不稳定以及伴有严重骨质疏松症的老年患者不适应。HA能够有效治疗老年股骨转子间骨折，具有卧床时间短、关节功能恢复好以及并发症少等优点，适用于不稳定骨折以及伴有骨质疏松症的老年患者。

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