后路单纯髓核摘除术与后路椎间植骨融合术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

尚 晖，郭振鹏，李兵奎，王达义，常 巍，邓 磊，温国宏

(湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

后路单纯髓核摘除术与后路椎间植骨融合术治疗腰椎间盘突出症疗效比较

尚 晖，郭振鹏，李兵奎，王达义，常 巍，邓 磊，温国宏

(湖北省十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)，湖北 十堰 442000)

目的 比较后路单纯髓核摘除术与后路椎间植骨融合术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 158例腰椎间盘突出症患者按照治疗方法不同分为腰椎髓核摘除术(LD)组和后路椎间植骨融合术(PLIF)组，分别于治疗前、术后3个月及末次随访时参照日本骨科学会的下腰痛评估表(JOA评分)以及Oswestry功能障碍指数评价系统(ODI评分)对2组患者进行评分，并比较不同年龄、性别患者JOA评分及ODI评分的差异。结果 2组术后3个月ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义；术后末次随访时PLIF组JOA评分高于LD组(P<0.05)，ODI评分低于LD组(P<0.05)。LD组不同年龄间、不同性别间ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义；PLIF组不同年龄间术后3个月和末次随访时ODI及JOA评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，不同性别间比较差异均无统计学意义。结论 LD与PLIF治疗腰椎间盘突出症近期疗效相当，但远期随访PLIF效果优于LD，采用PLIF治疗者年龄越小，远、近期疗效越好。

腰椎间盘突出症；后路单纯髓核摘除术；后路椎间植骨融合术

腰椎间盘突出症(LDH)是临床上腰腿痛最常见的原因之一，该病好发于20～50 岁的人群[1]，是骨科的常见病和多发病。据统计，腰腿痛患者中约有1/5的患者由LDH引起[2-3]。长期以来，传统的腰椎髓核摘除术(LD)作为LDH的常见手术方法一直在临床上普遍应用，且近期效果良好。近年随着后路椎间植骨融合术(PLIF)的提出，脊柱内固定器械的不断发展，越来越多的术者将内固定及融合技术运用到LDH的手术治疗中，使临床工作者对治疗LDH有了更多的选择。但手术方式的选择尚无统一标准[4]，其选择与年龄、性别、病情严重程度等因素的关系尚有待研究。因此笔者观察了LD 和PLIF治疗LDH患者的疗效,并分析了2种术式疗效与患者性别、年龄的关系，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院2005年6月—2011年3月收治的158例LDH手术治疗患者，均符合《实用骨科学》(3版)制定的标准：①腰痛合并坐骨神经痛，放射至小腿或足，直腿抬高试验阳性；②腰椎棘突旁有明显压痛点，同时有至小腿或足的放射性痛；③伸拇(趾)肌力减弱，小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，胫后肌腱及跟腱反射减弱；④ CT/MRI检查结果与临床相符。排除临床症状轻、行保守治疗者，影像学显示有腰椎间盘突出但体征阴性者，腰椎滑脱 、腰椎不稳、LDH复发、腰椎管狭窄、椎间盘源性下腰痛、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱畸形等脊柱疾病者，LDH术后复发行二次手术者，曾行椎管内封闭治疗者，合并其他骨科疾病者，合并有严重心脑血管、肝肾等疾病或合并感染者。按照不同手术方式将患者分成2组：LD组79例，男 43例，女36例；年龄19～67岁，平均47岁。PLIF组79例，男 54例，女25例；年龄17～63岁，平均42岁。2组患者的年龄、职业、病情等比较差异均无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 LD 以L5—S1病变为例：硬膜外麻醉成功后，患者取俯卧位，术前定位病变椎间隙，常规术野消毒铺巾。以L5—S1椎间隙为中心，于腰部后正中取一长3～4 cm纵向手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离左侧椎旁肌，充分显露L5、S1左侧椎板。以枪状咬骨钳咬除L5左侧椎板下缘及黄韧带进入椎管，探查椎间盘突出方向、神经根受压情况，以神经根拉钩牵开硬膜囊及神经根予以保护，用尖刀切开L5—S1椎间盘纤维环，以髓核钳摘除突出的L5—S1病侧椎间盘髓核组织，同时切除周围增生骨赘，扩大神经根管，充分松解游离S1病侧神经根，压迫解除，硬膜囊及S1病侧神经根松弛。彻底止血，冲洗切口，清点对数无误后，切口内留置橡皮引流管一根自切口旁另穿孔引出，逐层缝合关闭切口。

1.2.2 PLIF 以L5—S1病变为例：全麻麻醉成功后，患者取俯卧位，术前定位病变椎间隙，常规术野消毒铺巾。以L5—S1椎间隙为中心，于腰部后正中取一长约5 cm纵向手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离左侧椎旁肌，充分显露L5、S1左侧椎板。以枪状咬骨钳咬除L5左侧椎板下缘及黄韧带进入椎管，探查椎间盘突出方向，神经根受压情况，以神经根拉钩牵开硬膜囊及神经根予以保护，用尖刀切开L5—S1椎间盘纤维环，以髓核钳摘除突出的L5—S1病侧椎间盘髓核组织，同时切除周围增生骨赘，扩大神经根管，充分松解游离S1病侧神经根，压迫解除，硬膜囊及S1病侧神经根松弛。以刮匙刮除L5—S1椎间盘残余髓核及终板组织，然后自左侧髂骨取适量髂骨块，修剪成碎骨条后植入L5—S1椎间隙行椎间植骨。再次探查硬脊膜及神经根有无卡压。彻底止血，冲洗切口，清点对数无误后，切口内留置橡皮引流管1根，自切口旁另穿孔引出，逐层缝合关闭切口。

1.3 观察指标 患者均得到随访，随访时间24～90个月，平均46.7个月，分别于治疗前、术后3个月及末次随访时参照日本骨科学会的下腰痛评估表(JOA评分)以及Oswestry功能障碍指数评价系统(ODI评分)对2组患者进行评分，并比较不同年龄、性别患者JOA评分及ODI评分的差异。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 18.0软件处理。计量资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组JOA评分及ODI评分比较 2组术后3个月JOA评分及ODI评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，而末次随访时2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组JOA评分及ODI评分比较分)

注：①与LD组比较，P<0.05。

2.2 2组JOA评分及ODI评分与年龄的关系 LD组不同年龄间ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；PLIF组不同年龄间术后3个月和末次随访时ODI及JOA评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组JOA评分及ODI评分比较分)

注：①与术后3个月比较，P<0.05。

2.3 性别关系 2组不同性别间术后3个月和末次随访时ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组JOA评分及ODI评分比较分)

3 讨 论

腰椎间盘突出症临床常见，对于初发、症状不重的患者一般采取保守治疗，但仍有10%～20%的患者需行手术治疗。对于LDH手术治疗方法的选择问题，部分学者认为经典的LD可以达到足够满意的疗效[5-6]，并且具有创伤小、并发症少、手术出血量少及费用低等诸多优点，故应为手术治疗的金标准[7-8]。Loupasis等[9]对行LD后近远期的疗效进行对比发现近期疗效满意率约为90%，然而远期疗效与保守治疗区别不明显。PLIF由 Cloward首先提出，是目前国内应用最为广泛的腰椎椎间融合术[10]，其在生物力学和临床上的优点已经有很多报道。但是，椎间植骨手术技术要求较高，手术时间较长，出血量较多，术中对神经牵拉刺激较重[11]。

本研究结果显示，2组术后3个月JOA评分及ODI评分比较差异无统计学意义，末次随访PLIF疗效优于LD。产生这种差异的原因可能为：PLIF手术能充分暴露手术视野，便于椎管内操作及处理椎管狭窄，可以彻底摘除病变的髓核，避免远期复发与再突出，且PLIF咬除椎板后显露的椎间间隙较LD大，有利于探查合并邻近节段的病变，可以同时行后路减压术及椎间融合术[12]，还可以重建腰椎后部结构，对于腰椎不稳及术后硬膜外粘连有较好地预防作用，且其后移再植的方法，扩大了椎管，可有效预防医源性椎管狭窄。LD手术摘除突出部分髓核会增加同间隙同侧复发的概率及椎间盘源性腰痛的概率，而完全摘除髓核后可能导致间隙变窄、椎管狭窄、继发腰椎不稳滑脱、神经受压迫等问题。而PLIF手术则避免了这些问题，故PLIF组术后远期疗效优于LD组。

本研究结果还显示，LD组不同年龄间、不同性别间ODI及JOA评分比较差异均无统计学意义；PLIF组不同年龄间术后3个月和末次随访时ODI及JOA评分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，不同性别间比较差异均无统计学意义。提示LD手术近远期疗效与年龄、性别无关；而PLIF手术疗效与性别无关，与年龄有关，年龄<45岁者近远期疗效优于≥45岁者。分析原因为：随着年龄的增长，腰椎间盘开始退行性变，髓核含水量逐步减少。由于脱水，髓核张力减低，椎间盘变薄；同时髓核中的蛋白多糖含量下降，透明质酸及角化硫酸盐减少，原纤维变性及胶原纤维沉积增多，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，软骨板囊性变。在此基础上，腰椎其他组成成分亦相继发生退行性改变,并随增龄而日趋严重[13-14]。并且，年龄≥45岁的LDH患者病程长,反复发作,且多属于增生狭窄型,其病理特点是椎间盘完全失去弹性,突出的髓核呈破碎游离型或钙化,椎间隙狭窄,椎体边缘和后关节增生明显,神经根与周围组织的粘连多较严重，这种情况下手术剥离神经根与周围组织相对困难。随着年龄的增长，患者对疼痛的敏感性逐渐下降,或因并发症掩盖其神经根受压症状,或因害怕手术而不断行保守治疗,在出现难以忍受的疼痛时才来就诊,此时椎间盘突出的程度已相当严重,甚至髓核发生脱出或游离,有时会产生神经根的永久性损害,因此即使行PLIF治疗临床疗效仍不佳。再者，中老年患者体质下降，组织修复能力差，神经功能恢复较慢且有不同程度的骨质疏松。而<45岁的中青年患者，外伤是LDH发生的主要危险因素，如腰部急性损伤、弯腰扭腰、提举重物、重体力劳动等，因此中青年LDH患者病史一般较短，突出的髓核组织及破裂的纤维环与神经根粘连较轻,一般不伴有椎管狭窄,手术操作较容易；且中青年患者组织修复能力强，预后好。

临床上对于每个LDH患者均应综合考虑，以个体化治疗为原则。笔者建议，对于能够耐受手术的<45岁的青壮年患者推荐选用PLIF，对于耐受能力不强的中老年患者则可选用具有创伤小、并发症少、手术出血量少的LD。但具体方案的选择还有待进一步探讨。

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温国宏，E-mail：leidsure@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.020

R0681.53

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1008-8849(2015)13-1420-03

2014-05-19