微创经皮肾镜取石术并发胸腔积液成因分析

许海燕

(江苏省射洪县中医院，江苏 射洪 629200)

微创经皮肾镜取石术并发胸腔积液成因分析

许海燕

(江苏省射洪县中医院，江苏 射洪 629200)

目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)并发胸腔积液的成因。方法 对349例上尿路结石患者行MPCNL治疗，观察术后胸腔积液发生情况，分析MPCNL并发胸腔积液的影响因素。结果 MPCNL后发生胸腔积液37例，发生率为10.6%。胸腔积液患者结石直径明显大于未发生胸腔积液者，灌洗时间明显长于未发生胸腔积液者，灌洗压力明显高于未发生胸腔积液者，灌洗液用量明显多于未发生胸腔积液者。胸腔积液患者结石常为多发，而未发生胸腔积液患者结石常为单发，结石直径、结石数目、灌洗时间、灌洗压力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔积液的危险因素。结论 结石直径大、数目多，会增加MPCNL的操作难度。术中灌洗时间长，灌洗压力高，灌洗液用量大，容易造成灌洗液外渗，诱发胸腔积液。

微创经皮肾镜取石术；胸腔积液；上尿路结石；影响因素

上尿路结石是临床常见的泌尿系统病症，包括上尿路肾结石和输尿管结石，其主要的临床表现为疼痛和血尿，还会伴有不同程度的恶心呕吐、膀胱刺激征等临床表现，会大幅降低患者的生活质量，影响患者的预后[1]。微创经皮肾镜取石术(MPCNL)是临床用于治疗上尿路结石的方法之一[2]，可有效清除结石，改善患者的临床病症，减轻患者的疼痛，但术后可引发多种并发症，而胸腔积液是其中较为常见的一种。为了探讨MPCNL并发胸腔积液的成因，选取我院2010年10月—2013年10月行MPCNL治疗的上尿路结石患者349例，根据术后胸腔积液发生情况分析MPCNL并发胸腔积液的影响因素，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组349例均经临床表现、实验室检查、彩色多普勒超声检查确诊，排除患有其他心肺疾病、肝肾疾病、血液性疾病、免疫性疾病、肿瘤疾病、精神疾病、感染性疾病及有手术禁忌证者。其中男183例，女166例；年龄13～72(40.1±12.7)岁；体质量指数17.6～31.2( 23.2±3.1)kg/m2；均为单侧结石，结石直径1.3～4.6(1.8±0.5)cm；结石单发217例，多发132例；输尿管上段结石123例，肾结石176例，输尿管上段结石并肾多发性结石50例。轻度肾积水25例，中度肾积水191例，重度肾积水133例。本研究已取得患者同意，且经医院伦理委员会通过。

1.2 手术方法 本组患者均行MPCNL治疗。常规消毒铺巾后，实施全麻气管插管，取截石位，从输尿管处插入导管，向内注入0.9%氯化钠注射液以制造人工积水，帮助患者更换体位取俯卧位，在B超引导下，使用18G肾脏穿刺针于患者第10—12肋间隙的腋后线到肩胛下线之间做穿刺点，使用斑马导丝引入，然后使用COOK公司生产的塑料扩充器，从F8逐渐扩张到F16或F18，然后将塑料薄鞘留置，以建立经皮肾手术通道，将肾镜通过塑胶套鞘进入集合系统，寻找到结石后，要观察结石的大小和位置，将结石用套入的气压弹道超声联合碎石杆击碎并吸出，同时要不断并快速地向患者的输尿管内逆行注水，让部分结石可以通过套鞘冲出，等到确认结石排出干净后，要拔出输尿管导管，然后置入DJ内支架管，再插入14F引流管用于肾脏造瘘导管，确认满意后可退出塑料套管，然后固定患者的造瘘导管，并结束手术。

1.3 观察方法 根据患者术后的恢复情况及B超检查、X射线胸片检查或CT检查判定有无胸腔积液,判定标准：B超检查时液性暗区前后径<3 cm为少量积液，3～5 cm为中量积液，>5 cm为大量积液。同时观察结石直径、结石数目(单发、多发)、积水程度、术中出血量、灌洗时间、灌洗压力、灌洗液用量。

1.4 统计学方法 数据资料均使用SPSS 16.0统计学软件进行处理和分析。计数资料均使用率(%)表示，行2检验；计量资料均使用均数±标准差表示；采用Logistic回归法行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1胸腔积液发生情况 349例患者术后发生胸腔积液37例，发生率为10.6%。

2.2 胸腔积液的影响因素 胸腔积液患者结石直径明显大于未发生胸腔积液者(P<0.05)，灌洗时间明显长于未发生胸腔积液者(P<0.05)，灌洗压力明显高于未发生胸腔积液者(P<0.05)，灌洗液用量明显多于未发生胸腔积液者(P<0.05)。胸腔积液患者结石常为多发，而未发生胸腔积液者结石常为单发。见表1。

2.3 上尿路结石患者MPCNL后胸腔积液的多因素分析 结石直径、结石数目、灌洗时间、灌洗压力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔积液的危险因素。见表2。

3 讨 论

肾结石是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石，多数位于肾盂、肾盏内，肾实质结石少见，是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低，呈过饱和状态，析出结晶并在局部生长、聚集，最终形成结石。在这一过程中，尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素[3]。肾结石发生后可造成疼痛和血尿，会明显影响到患者正常生活和功能，大幅降低患者的生活质量，影响患者的预后[4-6]。

表1 上尿路结石患者MPCNL后胸腔积液的影响因素分析

表2 上尿路结石患者MPCNL后胸腔积液的多因素分析

手术治疗是肾结石的有效治疗方法[7]。传统手术对机体的损伤很大，也不利于患者的术后恢复。随着医疗科技水平的不断提高和医疗设备的不断改进，新的检查设备和治疗方法不断应运而生，MPCNL逐渐用于肾结石的治疗[8-9]。诸多研究表明，MPCNL是治疗上尿路结石的有效方法，可明显改善患者临床病症，有效清除结石，缓解患者的疼痛状态，改善患者的预后，临床价值显著[10-11]。但MPCNL也会对机体造成一定的损伤，也会引发术后并发症，胸腔积液就是其中较为常见的一种。

胸腔积液发生后，会明显影响到患者的呼吸系统、循环系统，使得肺功能降低，出现呼吸困难，病情严重时也会危及患者的生命，因而不得不中止手术而采用引流治疗，这会明显影响到患者的预后。本研究中，MPCNL从患者的第12肋下肩胛线和腋中线之间行穿刺，会有效避免胸膜损伤的发生，有助于降低胸腔积液的发生风险。在B超引导下实施操作可以清晰显示患者的呼吸状况和肺下缘的活动状况，也可大大减少胸膜损伤事件的发生概率。本研究中，MPCNL后胸腔积液的发生率为10.6%。

本研究结果表明，胸腔积液患者结石直径明显大于未发生胸腔积液者，说明结石直径越大，手术操作的难度越高，就会增加发生意外损伤的风险，也容易造成管壁损伤。胸腔积液患者结石常为多发，而未发生胸腔积液患者结石常为单发，说明患者的结石越多，手术操作的时间也会相应增加，这就增加了损伤的风险。发生胸腔积液的患者经穿刺液分析后，其内含碳颗粒，表明是由灌洗液污染所致，这可能与逆流入血的少量灌洗液有关。胸腔积液患者灌洗时间明显长于未发生胸腔积液者，说明灌洗时间越长，灌洗液的波及范围越大，还会增加灌洗液的停留时间，这就会增加感染的风险。胸腔积液患者灌洗压力明显高于未发生胸腔积液者，灌洗液用量明显多于未发生胸腔积液者，说明灌洗液用量越大，患者的灌洗压力越大，可对机体肾盂较为薄弱的部位造成明显的损伤，可能造成肾盏发生局部破裂，而使得冲洗液发生外渗，通过肾周进入腹腔，同时灌洗液还可通过皮肾通道进入到造瘘管间隙而发生外渗。

非胸膜损伤的胸腔积液成因可能为尿性胸腔积液，因患者的上尿路梗死或发生损伤造成同侧出现胸水，在肾旁间隙发生渗漏，而出现胸腔积液，其实质为尿液。在机体胸膜完好的情况下，尿液可通过膈肌进入到患者的胸腔而发病。而肝源性胸腔积液主要为机体肝功能降低而造成的低蛋白血症，伴有机体渗透压的大幅下降，肝源性腹水生成后可直接进入到胸腔而诱发肝性胸水。本研究结果还表明，结石直径、结石数目、灌洗时间、灌洗压力、灌洗液用量均是MPCNL后胸腔积液的危险因素，说明胸腔积液是多种因素相互作用的结果。

综上所述，上尿路结石患者的结石直径大、数目多，会增加MPCNL的操作难度。MPCNL操作过程中，患者的灌洗时间越长、灌洗压力越高、灌洗液用量越大，就容易造成灌洗液外渗，而诱发胸腔积液。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.032

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1008-8849(2015)10-1109-03

2014-04-20