PIPELINE通道下减压融合辅助经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患

张建发

(广东省深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518000)

PIPELINE通道下减压融合辅助经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患

张建发

(广东省深圳市罗湖区人民医院，广东 深圳 518000)

目的 探讨PIPELINE通道下后路单侧单节段经椎间孔减压、椎体间融合技术(TLIF)辅助经皮椎弓根螺钉治疗腰椎退变性疾患的疗效。方法 在PIPELINE通道下减压融合辅助经皮椎弓根螺钉固定治疗31例腰椎退变性疾病患者，观察术后椎间融合情况、下肢痛VAS评分和腰背病ODI评分及临床效果。结果 31例术后均获随访,随访时间12～25个月。末次随访术后椎间融合率97%。VAS评分术前为(7.82±1.54)分，术后1个月及末次随访时分别为(4.58±1.38)分和(1.78±1.02)分，与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。ODI评分术前为(47.66±10.83)分，术后1个月及末次随访时分别为(21.56±7.83)分和(13.12±7.12)分，与术前比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。末次随访时采用改良MacNab标准评价临床效果，优17例，良12例，可2例，优良率为94%。结论PIPELINE通道下减压融合辅助经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患可获得良好的近期临床效果，具有手术切口小、腰骶肌肉剥离范围小、出血少、术后恢复快等优点。

PIPELINE通道；椎体间融合技术；经皮椎弓根螺钉固定

随着脊柱外科微创技术的不断进步和提高，微创手术治疗脊柱疾患克服了传统开放性腰椎手术切口较大、腰骶部软组织剥离多、出血多、并发症多及术后患者恢复较慢等缺点，在临床取得满意的疗效。临床上多种微创技术的联合应用，更利于患者的早期康复[1-2]。2010年2月—2011年12月，我院对31例腰椎退行性疾病患者进行PIPELINE通道下后路单侧单节段经椎间孔减压、椎体间融合技术和经皮椎弓根螺钉固定术2种微创技术的联合应用治疗，取得良好的近期效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男20例，女11例；年龄38～65(45.3±8.6)岁；腰椎Ⅰ～Ⅱ度滑脱症17例，腰椎弓根峡部裂7例，腰椎间盘突出症术后复发7例；L3—4节段2例，L4—5节段14例，L5—S1节段15例。患者术前有反复腰痛或/和腰腿痛，均为单侧症状。经保守治疗6个月以上无效。根据临床症状、体征，CT扫描和/或MRI检查确诊，由同一组医师完成手术。

1.2 手术方法

1.2.1 PIPELINE通道下减压、椎间融合术 在全身麻醉满意情况下,患者俯卧,C臂X射线机下体表定位并标记出病变椎间隙及上下相邻椎体的椎弓根部体表投影，在病变节段有症状侧的上下椎弓根中心连线取该线中下2/3处切口，切开皮肤、腰背筋膜，用刀柄剥离病变节段关节突周围肌肉，逐级套置入扩张器，最后置入PIPELNE系统工作通道，用髓核钳清除关节突周围软组织，找到病变节段的关节间隙，透视再次确定病变节段，凿除下关节，骨质留用，咬除上关节突及部分椎板、黄韧带，暴露神经根及部分硬膜囊并减压松解，确认病变节段椎间盘，用绞刀和刮刀充分清除椎间盘组织，刮除软骨终板，椎间隙置入骨组织及斜向内侧置入1枚Cage，透视确认Cage位置良好，再次确认神经根及硬膜囊减压充分。

1.2.2 经皮椎弓根螺钉内固定术 PIPELINE通道确认减压侧下方椎弓根的内侧及上缘，直视下置入一根导丝，退出通道。减压侧上方的椎弓根导丝的置入在C臂X射线机引导下进行，利用原减压切口。非减压侧置入根椎弓根钉的切口：根据定位标记，皮肤分别切1.5～2.0cm横切口，纵向切开分离深筋膜。手术采用强生公司(Viper1)经皮椎弓根螺钉系统。用刀柄或手指触摸定位上关节突的外侧缘与横突上缘的交点，在此点的稍内下方进行穿刺。正位透视穿刺针到达椎弓根“眼”的内侧缘，侧位应看到穿刺针到达椎体后缘。 穿刺针经椎弓根抵达椎体中前2/3部位，置入导丝。4根导丝准确置入后，分别插入扩张管、开路及攻丝，保证行进轨迹和深度正确。取出扩张管，沿导丝拧入螺钉，螺钉过椎弓根后移出导丝。C臂X射线机透视确认螺钉位置是否良好。测量棒的长度，置入连接棒，确认连接棒位置后，拧入螺帽并拧紧。卸下钉尾延长器。减压侧切口内放置引流管，逐层缝合。

1.2.3 术后处理 密切观察和保证引流管通畅，常规使用甘露醇(125 mL 2次/d)静滴和地塞米松(5 mg+100mL生理盐水静滴，2次/d)3 d，预防性使用抗生素治疗1 d。术后患者无明显腰痛时开始直腿抬高和腰背肌锻炼，卧床1周后酌情戴腰围下床活动，3个月内避免从事中重度体力活动。

1.3 观察项目 统计手术时间、术中失血量、住院时间、伤口愈合情况以及脑脊液漏、神经根损伤、融合器塌陷、融合器后移位等并发症发生率。术前、术后1个月及末次随访时进行下肢放射痛(采用VAS评分评定)和腰背痛(采用ODI评分法)评定，采用改良MacNab标准评价临床疗效。

2 结 果

手术时间120～260min，平均150min；术中失血量80～450mL，平均190mL；术后住院8～15 d，平均10.5 d。31例术后均获随访,随访时间12～25(15±3.16)个月。2例出现并发症，其中1例为浅表皮坏死，经换药愈合；1例为皮肤坏死，伤口愈合不良，经清创缝合后愈合，并发症发生率为6%，而无一例出现神经损伤加重及脑脊液漏。末次随访术后椎间融合率(植骨与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动<4°)97%。腰腿痛VAS评分及ODI评分术前术后变化见表1。末次随访时优17例，良12例，可2例，优良率为94%。

表1 术前、术后和末次随访时腰腿痛VAS评分和ODI评分比较

注：①与术前比较，P<0.05。

3 讨 论

常规经后路行腰椎间融合是目前临床治疗腰椎疾病采用最广泛的术式，但它具有手术切口较大、腰骶部软组织剥离较多、出血多、并发症多及术后患者恢复较慢等缺点。Mayer等[3]长期随访后路广泛暴露的患者，发现手术节段的肌肉出现失神经支配及萎缩，失神经支配的发生率为10%～20%，萎缩的发生率为10%～15%。这种肌肉的萎缩容易造成迟发性的脊柱不稳和术后的顽固性腰背痛。同时后路的广泛软组织剥离可能造成术中出血量增大及植骨融合区域的血液供应减少，降低融合率。一些学者也意识到该术式的一些不足，并不断将一些新的微创技术服务于临床。Magerl[4]首先报道使用经皮椎弓根螺钉固定系统联合外固定装置治疗胸腰椎骨折，进而利用该技术广泛应用治疗退变性脊柱疾患，避免软组织的广泛剥离，并取得较好临床疗效。Kevin等[5]首先报道了微创TLTF技术，逐渐发展成为目前临床应用最广泛的一种微创融合技术，并可用于腰椎所有的节段。该技术在扩张管或内窥镜的辅助下，从多裂肌间隙进入，通过管道由小到大撑开肌肉间隙或及束间隙，由后方一侧入路完成融合，保留了后方大部分韧带，避免进行骨膜下剥离、椎板切除和对椎管内结构的干扰[6]。Fan等[7]通过前瞻性队列研究发现，微创组在术后腰背部疼痛、手术总失血量、术后是否需要输血、术后下床活动时间、住院时间、软组织损伤、腰背部功能恢复等方面优于开放组，但微创手术时间明显长于开放组。

本研究显示手术时间、术中失血量、术后住院时间与文献[8-9]报道传统开放性TILF手术相比具有明显优势。术后1个月、末次随访腰腿痛VAS评分和ODI评分较术前明显改善，优良率为94%。笔者认为PIPELINE扩张系统从一侧椎旁肌逐级扩张管撑开肌间隙，迅速建立手术通道，进入手术部位，同时结合经皮椎弓根螺钉内固定术，无需剥离椎旁软组织和肌肉，极大地保留了椎旁组织和深部穿出的小动、静脉，避免神经损伤，减少了肌肉变性、坏死及后期肌肉失神经改变而致的肌肉萎缩，这样不仅可缩短手术时间，减少术中、术后出血，同时也保留椎旁软组织的生理功能，从而减轻了术后腰背部疼痛。而术中椎旁软组织剥离少，也保留了椎间血运，为椎间融合创造有利条件，本组无一例出现神经牵拉伤、硬脊膜撕裂等并发症，末次随访术后椎间融合率达97%。然而术后皮肤坏死发生率高达6%不容忽视，术中过度追求小切口，且长时间不间歇扩张容易引起局部皮肤坏死，早期浅表坏死及时换药即可，深层坏死需及早清创缝合。

手术注意事项：患者的体位和透视的角度很重要，该手术强调经皮椎弓根螺钉置入必须在透视引导下完成，标准正侧位检查准确定位螺钉置入点和监控螺钉置入轨迹，椎体的旋转和透视角度的偏斜影响椎弓根投影的判断，进而影响置钉的准确性，甚至出现穿破椎弓根，引起严重并发症。同时注意导丝位置，防止其移位损伤椎体前方重要组织器官。在初次定位好放置通道时，注意摸到关节突，放通道后，再次透视定位确认，在下凿之前找关节间隙。不建议过度追求小切口，否则易引起皮缘坏死，同时上棒端切口要稍大，特别深筋膜要足够大。松持棒钳时，一定要拧紧另一枚螺钉的螺帽，否则会发生棒移位。微创手术存在“学习曲线”现象，手术时间跟术者的技术熟练程度有关，需要有熟练的开放技术经验作基础。早期不提倡多种微创技术联用，以免造成手术时间过长导致术后感染等并发症。

[1] 王建，周跃，初同伟,等.改良内窥镜下行后路腰椎间融合和经皮椎弓根螺钉固定治疗腰椎退变性疾患[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(12):908-911

[2] 周跃，王健，初同伟，等.经皮椎弓根螺钉固定、内窥镜下腰椎管减压、椎间融合的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(5):333-336

[3] Mayer TG，Vanharanta H，Gatchel RJ，et al.Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients[J].Spine，1989，14(1)：33-36

[4] Magerl F.External skeleted fixation of the lower thoracic and lumbar spine[M]//Uhthoff HK，Stahl E(eds)：Current Concepts of External Fixation of Fracture[M].New York：Springer-Verlag，1982：353-366

[5] Kevin T,Foley KT,Holly LT,et al.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine，2003，28:S26-S35

[6] 方晓辉，丁亮华，何双华.微创腰椎椎间融合技术及临床应用进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4):362-365

[7] Fan SW,Zhao X,Zhao FD,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment of degenerative lumbar disease[J].Spine，2010，35(17)：1615-1620

[8] 顾勇杰，胡勇，马维虎，等.经椎间孔腰椎管减压椎体间融合术治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(4):381-383

[9] 蔡明，郦志文，何腾峰，等.经椎间孔单枚融合器植骨椎体间融合术治疗腰椎疾患[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(6):520-523

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.026

R0681.53

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1008-8849(2015)10-1096-03

2014-03-25