中西医结合治疗急性糖尿病脑梗死疗效观察

何国珍，毛会芬，张安兴，杨敬博

(1.湖北中医药高等专科学校，湖北 荆州 434020；2.华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北 荆州 434020；3.湖北中医药高等专科学校附属荆州市第二医院，湖北 荆州 434000)

中西医结合治疗急性糖尿病脑梗死疗效观察

何国珍1，毛会芬2，张安兴3，杨敬博1

(1.湖北中医药高等专科学校，湖北 荆州 434020；2.华中科技大学同济医学院附属荆州医院，湖北 荆州 434020；3.湖北中医药高等专科学校附属荆州市第二医院，湖北 荆州 434000)

目的 观察常规西医加用养阴活血汤(YYHX)治疗急性糖尿病脑梗死(ADCI)的疗效。方法 将68例ADCI患者随机分为2组，对照组33例予西医治疗，观察组35例在西医治疗的基础上予YYHX口服，比较2组疗效。结果 观察组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。治疗后2组NIHSS评分、血糖、血脂指标均显著改善(P<0.05或P<0.01)，且观察组均明显优于对照组(P均<0.05)。结论 中西医结合治疗ADCI能有效降糖降脂，疗效显著。

中西医结合疗法；急性糖尿病脑梗死；养阴活血汤

急性糖尿病脑梗死(acutediabeticcerebralinfarction，ADCI)是糖尿病患者发生的脑血管闭塞性疾病，发病急骤，病情危重，病死率和致残率较高。中医常称ADCI为消渴病中风，多见于阴虚血瘀型。笔者采用中西医结合治疗阴虚血瘀型ADCI35例，取得了较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1病例纳入标准

1.1.1 西医诊断标准 发生脑血管前已确诊有2型糖尿病，同时符合糖尿病及脑梗死的诊断标准即为糖尿病脑梗死(DCI)。糖尿病诊断参照WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准(1999)[1]。脑梗死根据临床表现和脑CT或MRI检查确诊[2]。

1.1.2 中医诊断及辨证分型标准 参照《中药新药临床研究指导原则》中消渴病、中风病的相关标准[3]。消渴病与中风(中经络)合病后综合辨证为阴虚血瘀证。

1.1.3 纳入病例标准 ①西医诊断为DCI；②年龄18～70岁，发病至入院时间不超过72h；③中风为意识清楚的中经络，中医证候分型为阴虚血瘀证；④患者或家属知情接受本临床试验治疗。

1.1.4 排除病例标准 ①合并肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病；②精神病；③脑出血、蛛网膜下腔出血等；④不配合治疗。

1.2 一般资料 患者均为2012年6月—2013年12月内科住院及门诊患者，符合病例纳入标准，在取得患者或其监护人知情同意后，按就诊先后顺序采用随机数字表及随机数余数分为2组：治疗组35例，男20例，女15例；年龄38～69岁，平均56.1岁；病程26～70h，平均53.5h。对照组33例，男19例，女14例；年龄36～68岁，平均55.4岁；病程25～68h，平均52.7h。2组年龄、性别、糖尿病病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 对照组予西医治疗。观察组予西医治疗加中医治疗。2组均在1个疗程(14d)后评定疗效，2组均随访3个月。

1.3.1 西医治疗 依照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》中脑梗死的诊疗方法治疗[2]。保持呼吸道通畅，吸氧，营养支持，常规护理，维持水、电解质及酸碱平衡，调节血压、颅内压和血糖，抗血小板聚集(阿司匹林或奥扎格雷钠)，脑保护(依达拉奉)，防治并发症等。

1.3.2 中医治疗 予自拟养阴活血汤治疗。组方：生地15g、葛根10g、玄参15g、黄芪30g、丹参15g、川芎15g、水蛭5g、牛膝10g；痰热甚者加胆南星、竹沥；瘀者加桃仁、赤芍；便结者加调胃承气汤；言语不利或声音低微者加菖蒲、巴戟天。1剂/d，头煎以水500mL煎取150mL，二煎以水250mL煎取150mL，二煎混匀后分早晚2次服。

1.4 观察项目 ①神经系统症状体征的观测：主要根据1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)；②血糖检测：空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)；③血脂检测：胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)；④安全性观测：血尿便常规检查，肝肾功能和电解质检查，胸部X射线检查，心电图和心肌缺血标志物检查，凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)，氧饱和度，脑CT或MRI扫描，可能出现的不良反应。

1.5 疗效评价标准 主要观测患者神经功能缺损程度评分(NIHSS)减少及生活能力状态，依据《中药新药临床研究指导原则》[3]拟定标准。基本痊愈：NIHSS减少90%～100%，病残程度为0级；显效：NIHSS减少46%～89%，病残程度为1～3级；有效：NIHSS减少18%～45%；无效：NIHSS增加或减少在18%以内。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组基本痊愈率和总有效率明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后NIHSS评分比较 治疗后2组NIHSS均明显下降(P<0.01或P<0.05)，观察组较对照组下降更明显(P<0.05)。观察组治疗前后差值与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后NIHSS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与治疗前比较，P<0.01；③与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后FBG、2hPG的比较 治疗前2组FBG、2hPG比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组各指标均显著下降(P<0.01或P<0.05)，且观察组降低效果明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后FBG、2hPG比较

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与治疗前比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后血脂水平比较 治疗前2组TC、TG、HDL-C、LDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组TC、TG、LDL-C均明显下降，HDL-C均明显升高(P均<0.05)，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血脂水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.5 2组安全性比较 观察组血尿便常规和心肝肾功能等安全性观测指标治疗前后比较差异无统计学意义，治疗期间未出现明显毒副反应。对照组出现3例肉眼血尿，1例轻微皮疹，均未影响治疗。

3 讨 论

ADCI以脑基底节区为主，病灶多发，近年来其发病率逐年增高，已成为影响糖尿病患者生命的严重并发症。发病机理涉及高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗、自由基损伤、血管内皮功能紊乱、脑血流自动调节功能受损、动脉粥样硬化等。治疗主要是控制血糖、溶栓、降压、抗凝、脑代谢保护剂、抗血小板聚集疗法、抗氧化等。

ADCI属消渴病中风，为本虚标实证，阴虚为本，血瘀为标。病机是阴虚内热，久伤气血，脉络瘀滞而成。阴虚是血瘀证的重要病理基础，而养阴能润通脉道，因此养阴是治疗血瘀证的重要法则之一。

养阴活血组方科学合理。该方针对阴虚血瘀型ADCI患者，以养阴活血通络为治则。方中生地滋阴凉血，能改善2型糖尿病胰岛素抵抗大鼠的TC、TG、HDL-C、LDL-C水平[4]；具有改善胰岛β细胞功能，能调节细胞葡萄糖自身平衡，改善脂代谢紊乱等作用[5]。葛根养阴生津，能降低血浆内皮素和血小板表面活性，抑制血小板聚集和黏附，抗血栓形成，降低血液黏度，降低血糖，促进内皮细胞凋亡，对动脉粥样硬化治疗有效[6]。玄参滋阴熄风降火，能抗脑缺血损伤，改善神经功能。黄芪补益元气，推动血液在脉中运行，可减轻脑缺血再灌注大鼠海马神经元的损伤，其作用机制可能与抑制Apaf-1蛋白表达有关[7]。丹参活血化瘀，可扩管抗凝、改善微循环、促进纤溶。川芎活血通络，其提取成分有扩张毛细血管、降低血小板凝集、抗氧化和保护血管内皮细胞等作用。水蛭破血化瘀，能促使肝脏合成极低密度脂蛋白，使脂蛋白分解增加，抑制TC、TG的升高，调节脂质代谢，改善糖代谢，调节机体免疫功能[8]。牛膝滋养肝肾、活血祛瘀，可扩张血管、降压利尿，引血下行，令血不致瘀阻于上。现代药理实验证明，玄参、黄芪、川芎、丹参、水蛭等均具有改善血流变的作用。诸药合用，随证加减，共奏养阴清热、活血通络、祛瘀生新之功效。

中西医结合治疗能有效改善ADCI临床症状。本研究观察组临床基本痊愈率及总有效率明显优于对照组。养阴活血方可明显改善ADCI患者阴虚血瘀症状，疗效显著高于对照组；对语謇、活动不利等中风中经络也有较好的疗效。

中西医结合治疗能较好恢复缺损的神经功能。本研究治疗后观察组与对照组比较，观察组NIHSS下降更明显，说明观察组在改善神经功能缺损程度方面明显优于对照组。

中西医结合治疗能改善ADCI患者的临床症状及中医证候，改善临床神经功能缺损程度，调节糖脂代谢。其作用机制可能为：①血糖增高是ADCI的始动因素。养阴活血方可降低血糖，减少蛋白质的非酶糖基化，通过减少LDL的糖基化和过氧化，改善血脂代谢紊乱。②梗死灶周边为半暗区，因有侧支循环代偿，神经细胞损害呈可逆性。养阴活血方可维持和促进脑循环的平衡及侧支循环供血，使病灶区及邻近缺血区得到充足的血供，促进神经功能的恢复。③高血压可增加胰岛素抵抗，提高脑卒中的发生率。养阴活血方可减少血管收缩因子ET-l的分泌，下调脑缺血诱导的ET-1基因的表达，促进纤溶功能，抑制与炎症反应相关的细胞黏附过程，降低血浆内皮素和血液黏度，降低血压，改善血管损伤。④抗氧化剂可减少或直接消灭机体产生的自由基。养阴活血方可抑制LDL的氧化, 促进内皮细胞分泌舒张性因子NO，调节血管舒缩，调节血管内皮细胞功能。

总之，西医脱水利尿等治疗ADCI易致水、电解质及酸碱失衡和气阴两伤。中药静脉给药，对其制剂要求较高，且处方成份固定，使用范围局限。中医辨证施治，随证加减，口服给药方便，并可减少单纯西药的毒副作用，降低致残率和病死率。中西医结合治疗能有效地恢复病变周围组织的神经功能，改善患者症状，提高其生活质量，可进一步推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.14.015

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1008-8849(2015)14-1523-03

2014-06-05