不同成人扁桃体切除术的治疗效果比较

王 健，马晓军

(陕西省安康市中心医院，陕西 安康 725000)

不同成人扁桃体切除术的治疗效果比较

王 健，马晓军

(陕西省安康市中心医院，陕西 安康 725000)

目的 对比成人扁桃体低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀术和传统剥离术的治疗效果。方法 选择87例拟行双侧扁桃体切除术成人患者，依照手术方式将其随机分为3组各29例，A组行低功率单极电刀凝切术,B组行低温等离子刀术,C组行传统剥离术，对比分析3组患者的临床效果。结果 A组手术时间和术中出血量均明显少于B组和C组(P均<0.05)；A和B组的白膜脱离时间基本相同(P>0.05)，但均显著长于C组(P<0.05)；A组对扁桃体组织热损伤程度明显弱于B组(P<0.05)；B组在术后6 h内的疼痛评分明显优于A组(P<0.05)。结论 低功率单极电刀凝切术在手术时间、术中出血量、术后疼痛等方面较传统剥离术有优势，且成本低廉，基层医院尤其适于推广。

扁桃体切除术；成人；电刀凝切术；低温等离子刀；传统剥离术

扁桃体切除术是耳鼻咽喉科临床最为常见的手术类型之一，一般用于临床治疗扁桃体良性肿瘤、慢性扁桃体炎等疾病。传统剥离术是扁桃体切除术的主要术式之一，其应用时间长且应用范围广，但是该术存在术中视野不清、术中出血量较多等不足[1]。随着近年来医疗器械逐渐微创化、精细化及激光、等离子、超声等技术的广泛应用，使得临床扁桃体切除术的选择面逐渐扩大。采用电刀和等离子刀切除扁桃体时可做到术野干净、结构清晰，并可明显减少术中出血，减轻术中损伤，这也为加速患者术后恢复提供了有利条件[2]。本研究分析比较了低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀和传统剥离术的治疗效果,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月—2013年5月于我院接受治疗的扁桃体肥大、慢性扁桃体炎患者87例，均需要行扁桃体切除术进行治疗。所有入选患者均为成人，主要是考虑成人对于术后疼痛的表达更加精准，能够降低研究误差。其中男54例，女33例；年龄25～62(42.3±4.5)岁；病程2～12.5(6.8±2.1)年。根据患者自愿原则，依照术式不同，将其随机分为A组、B组及C组，每组29例。A组男18例，女11例；年龄25～60岁；病程2～11.5年。B组男19例，女10例；年龄27～62岁；病程2～12年。C组男17例，女12例；年龄26～60岁；病程3～12.5年。3组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 A组 行电刀凝切术。采用德国蛇牌CN300电刀，选择电凝模式，功率设置为15～18 W。患者取仰卧位、垫肩，全麻，以戴维开口器将口咽部进行充分暴露，以电凝刀沿着扁桃体被膜外进行凝切处理，待将扁桃体上极分离出来之后以弯钳向内下方将扁桃体拉开，拉开过程必须用力均匀，采用电凝模式从扁桃体上极被膜向下进行凝切处理，一直将整个扁桃体完全切除为止。术中出血可以采用直接或间接电凝进行止血处理。

1.2.2 B组 行低温等离子刀术 。手术所采用等离子系统由美国Arthrocare公司提供，型号为Coblator Ⅱ，术中凝血功率设置为3～4档，切割功率设置为6～7档。患者取仰卧位、垫肩，全麻，以戴维开口器将口咽部进行充分暴露，以钳夹将扁桃体牵拉至中线，采用70刀头紧贴扁桃体被膜进行切割，切割过程用脚踏板进行控制。刀头方向朝向扁桃体，如果术中发生出血则踩凝血键进行止血处理。以上操作到将整个扁桃体完全切除为止。

1.2.3 C组 行传统剥离术。患者取仰卧位、垫肩，全麻或者局部麻醉，以镰状刀将腭舌弓切开，以剥离子将扁桃体分离，而后采用圈套器套切，凝渗血部位采用棉球压迫、双极电凝(或缝扎)止血。

1.3 观察指标 观察3组患者的手术操作时间、术中出血量、白膜脱落时间、疼痛评分以及A组和B组患者的组织热损伤程度。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS法)，术后由患者自评。组织热损伤程度采用光学显微镜下观察见变性、坏死、缺损深度为标准[3]。

2 结 果

A组手术时间和术中出血量均明显少于B组和C组(P均<0.05)；A和B组的白膜脱离时间基本相同(P>0.05)，但均明显长于C组(P均<0.05)；A组对扁桃体组织热损伤程度明显弱于B组(P<0.05)。见表1。B组在术后6 h内的疼痛评分明显优于A组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

目前普遍认为，在扁桃体切除术中保持术野清晰、控制好术中出血是降低术中损伤、缩短手术时间、确保手术顺利完成、降低术后并发症的关键和重点[4]。但是，扁桃体手术历来有“作易精难”的说法，主要是因为扁桃体的主要供血动脉均来自颈外动脉，而且数量较多，包括腭升动脉、腭降动脉、咽升动脉扁桃体支、面动脉扁桃体支；此外，其供血动脉还伴有静脉和静脉丛；丰富的扁桃体血液供应使得在行扁桃体切除术过程中极易出血。如果不能够有效控制术中出血量，则患者术后的并发症发生风险则会大幅度提高[5]。

表1 3组各项术中观察指标比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

表2 3组术后疼痛评分及疼痛时间比较

注：①与C组比较，P<0.05；②与B组比较，P<0.05。

电刀凝切术基本原理是利用发热方式来对组织进行切割，虽然术中出血量较少，但是电刀释放的热能会被组织吸收，导致切割面的组织结构在高温下爆裂，而且其能量渗透较深，有一定的直接损伤和间接损伤[6]。低温等离子系统会将组织和等离子电极之间的电解质蒸汽化，形成一层等离子蒸汽层，组织细胞间的分子结合键会被等离子体中带电粒子打开，将其分解为碳水化合物等，其消融切割良好，止血效果满意，能够有效降低患者的术后疼痛感。吕忠等[7]选择了116例行扁桃体切除术的患者，分别采用电刀凝切术和低温等离子刀术，2组在手术时间和术中出血量方面差异不显著(P均>0.05)，但是低温等离子刀术组的术后疼痛评分明显优于电刀凝切术组(P<0.05)。刘亚辉等[8]研究证实，低温等离子刀术具有术中出血少、手术时间短、术后疼痛轻等优点。传统剥离法由于在切除扁桃体时往往需要将扁桃体及黏膜组织进行强行分离，故常伴有撕裂性出血，因而增加了手术操作时间和术中出血量，同时也不利于维持干净的手术视野，尤其对于慢性扁桃体炎伴有粘连患者来说，本身扁桃体组织及粘连部位即界限不清，采用强行剥离则容易出现剥离不全，而术野不够清晰则增加了手术困难，不利于寻找出血点或止血[9]。而电刀凝切术与低温等离子刀则避免了这一情况的发生，可在行组织分离的同时进行止血，维持了清晰的手术视野，更利于手术操作和缩短手术时间，手术止血效果十分理想[10]。高频、高功率电刀尽管在手术剥离方面表现得更为出色，但由于操作时产生的热效应较大，更易造成热传导性损伤。本研究选择低功率单极电刀凝切术，功率为15～18 W，其热量更小，术中的组织损伤更轻[11]。本研究结果显示，A组对扁桃体组织热损伤程度弱于B组，说明低功率在降低术中组织损伤方面的积极作用。神平等[12]研究表明，相对于传统剥离术，电刀凝切术的术中出血更少，而且术野清晰、术后反应轻。杨海波等[13]认为电刀凝切术有操作简便、快捷、视野清楚、术中出血极少、损伤轻、易于临床推广等优势。

本研究结果表明，低功率单极电刀凝切术与低温等离子刀在切除扁桃体时手术时间及术中出血量均明显少于传统扁桃体剥离术，这是由二者的物理特性所决定的，是目前更为微创的手术方式。而单极电刀凝切术的手术时间和术中出血量更优于低温等离子术，这可能与二者的不同工作模式有关[14]，前者在进行手术操作时采用的是间隙性电流波，不利于热量的持续传输，因此减少了热量的短时间蓄积，进行切除时对病灶周边组织损伤也更小；后者由于采用的是连续性高频电流波，因此在持续性手术操作时可不断蓄积热量，尽管温度工作温度较低，但手术时间越长则蓄积的热量越多，仍可将病灶细胞及周围软组织汽化灼伤。同时二者术后白膜脱落时间比较无显著性差异，但均长于传统剥离术组，这可能与热损伤切除扁桃体组织后形成薄膜，不利于组织自主修复纤维形成有关，这也是电刀凝切术、等离子刀切除术的缺点之一，但这并不会影响术后患者疼痛的程度与持续时间。本研究结果证实，电刀凝切术、等离子刀切除术组术后72 h内疼痛评分均明显低于传统剥离术组，可见术中热损伤并不是造成术后疼痛的主要原因，且对疼痛持续时间也并无明显影响，同时由于二者在手术操作时均避免了物理手法对咽缩肌的反复挤压，故术后疼痛明显小于传统剥离术。本结果还表明，低温等离子刀组术后6 h的疼痛评分明显低于低功率单极电刀凝切术组，而之后疼痛评分比较趋向一致，这可能与前者低温状态下对神经末梢的刺激性更小有关，但这并不会对术后总的疼痛时间和程度造成明显影响，二者术后疼痛程度均较轻微，更利于患者术后康复。

综上所述，电刀凝切术和低温等离子刀术均能够有效控制术中出血量和减少手术时间，较传统剥离术有优势，但电刀凝切术优势更明显。同时，电刀还具有操作简便、能够反复使用、成本经济等优势；低温等离子刀能够良好控制术后疼痛，但是刀头易损耗且器材采购昂贵，限制了使用范围。二者各有优势，但对于广大基层医院而言电刀凝切术显然更具优势。

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2014-09-01