布氏杆菌性脊柱炎致脊髓压迫症1例报告☆

2015-02-05赵美英卢洋王润青吕娟肖新广

中国神经精神疾病杂志 2015年1期

关键词：布病胸椎脊柱炎

赵美英卢洋王润青吕娟肖新广

·病例报告·

布氏杆菌性脊柱炎致脊髓压迫症1例报告☆

赵美英*卢洋*王润青*吕娟*肖新广*

布氏杆菌病脊柱炎脊髓压迫症

1 资料

患者，男，72岁，因“双下肢麻木无力3 d”于2014年5月20日入郑州大学附属郑州中心医院。患者半年前有“发热”病史，主要是弛张热，伴多汗，乏力，因患者来自疫区，故当时就诊于河南省疾病控制中心，行血清布氏杆菌凝集试验为阳性，诊断为“布氏杆菌病”，口服“利福平及复方磺胺甲噁唑”等治疗30 d，体温正常，自行停药；50 d前再次出现类似发热，体温最高达40℃，伴胸背部持续性钝痛，活动、负重时加重，当时曾在我院门诊查胸椎MRI示胸8、9椎体异常信号，胸髓未见明显异常，再次不规律口服利福平及复方磺胺甲噁唑等治疗30 d左右，体温正常，腰痛减轻，再次自行停药；发病前无感冒、腹泻、外伤史；患者农民，平时饲养羊；3 d前患者夜间起床时突然出现双下肢麻木无力，左下肢明显，初站立行走不稳，逐渐加重，至站立行走不能，仅可抬离床面，伴小便费力，大便干结，腰部束带感，稍感胸背部疼痛，但较前无加重，不伴头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、复视、言语不清及饮水呛咳，无发热，无上肢麻木无力，无胸闷及呼吸困难。入院查体：体温36℃，脉搏55次/min，呼吸18次/min，血压130/ 80 mmHg，双肺呼吸音清，全腹无压痛，肝脾肋下未触及。神经科查体：神志清，言语流利，智能正常，颅神经检查无异常，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌张力减低，左下肢肌力3级，右下肢肌力4-级，四肢腱反射（++），胸11平面以下针刺觉减退，胸8、9棘突叩击痛，双下肢深感觉障碍，腹壁反射及提睾反射未引出，左Babinski's征（+），右侧Babinski's征（±)，脑膜刺激征阴性。辅助检查：入院后查胸椎MRI示胸8、9椎体T1加权及T2加权成像可见片状、条状混杂信号影，压脂序列呈高信号，椎旁软组织压脂序列见片状高信号；胸8、9椎间盘信号明显增高，椎间隙无狭窄，胸8、9椎体水平髓外可见条状长T1长T2信号（图1）；64排CT显示胸8椎体下缘及胸9椎体上缘骨质吸收破坏影，内可见斑片状低密度影，边界较清，CT值31.29 HU，胸8、9椎体椎旁软组织密度影，CT值41.5 HU，胸8、9椎间隙未见明显狭窄（图2）；河南省疾控中心复查血清布氏杆菌凝集试验（RBP）+++；ESR20 mm/h；血常规：白细胞2.58×109/L，中性粒细胞比率1.41×109/L，血小板119×109/L，血红蛋白126 g/L，C-反应蛋白、凝血四项、肝酶、肾功、电解质、心肌酶、血糖、血脂均未见明显异常。心电图示：窦性心动过缓，55次/min，ST-T改变。胸片示：主动脉结钙化，左侧胸膜增厚，胸椎骨质增生。脑MRI：左侧下鼻甲肥大，双侧上颌窦、筛窦炎症，余颅脑MRI平扫未见明显异常。彩超示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及肾脏均未见明显异常。传染病三项阴性，结核抗体阴性。该患者最后确诊为布氏杆菌性脊柱炎并脊髓压迫症。患者于2014年5月25日转入河南省郑州市传染病医院进一步治疗，电话随访患者于5月28日行手术治疗，大体标本描述为灰白灰红碎组织，大小约0.6 cm×0.5 cm× 0.3 cm.局部有少量骨质；病理结果为：（胸8、9椎体及椎管）骨及软骨组织，纤维组织增生，淋巴细胞等炎细胞浸润，肉芽组织增生，局部出血，较符合炎性改变（图3）。术后1周患者可自行排尿，1个月后患者双下肢肌力恢复至5-级，稍感双足麻木，继续应用利福平、多西环素等抗布氏杆菌病药物，辅以保肝及营养神经等治疗，并给予双下肢屈伸锻炼。

2 讨论

布氏杆菌病是布氏杆菌引起的一种人畜共患的系统性变态反应性传染病。布氏杆菌病易侵袭骨与关节引起感染性病变，当侵袭椎体或椎间盘引发感染时称为布氏杆菌性脊椎炎（以下简称布病脊柱炎），1932年首次由Kuloski和Vinke[1]描述受到国内外重视，布病脊柱炎的发生率约为患布氏杆菌病的2%～53%[2]，由于疾病预防部门和患者以及临床医生缺乏对布病脊柱炎的认识，导致临床误诊漏诊率极高。再加上布氏杆菌耐药性强，治疗方法不规范，临床复发比较常见。

目前布病脊柱炎尚没有统一的诊断标准，主要是根据患者流行病学接触史，典型的临床症状和体征，布氏杆菌血凝集试验阳性或布氏杆菌培养阳性，影像学显示椎体、椎间盘炎症。该患者符合上述诊断标准。由于该患者居住地有类似病患，故疾病早期仅表现出发热时，即在当地疾控中心诊断出布氏杆菌病，体温很快得到控制，但患者未能规范用药，当出现胸背部疼痛，胸椎MRI显示胸椎8、9异常信号时，临床医生又未能及时作出布病脊柱炎的诊断，病情进展以致患者脊髓受压，双下肢瘫痪，给患者及家属带来沉重的疾病负担。目前国内外学者普遍认为MRI影像学表现，在诊断和治疗布病脊柱炎方面有重要的参考价值[3]，一般病变椎体、椎间盘T1W呈低信号，T2W高信号，压脂像为高信号，该患者影像学结果符合上述特点，容易误诊为脊柱结核或其他感染性疾病，最终的鉴别诊断要依靠实验室检查和病理检查[4]。该患者血清布氏杆菌凝集试验（RBP）+++，布病脊柱炎临床诊断明确，手术后病变区的病理学检查结果支持炎症。

文献报道布氏杆菌病可侵及脊柱的任何部位，多数报道以腰椎居多，腰4椎体发病率较高[3]，本例患者病变主要累及胸8、9椎体及椎间盘，临床相对少见。此外本例患者存在椎管内硬膜外脓肿，致脊髓受压，双下肢截瘫，更属罕见[4.5]。本例给我们的一个提示是：急性起病的脊髓病变，即便发病时没有发热，也要考虑到感染性疾病引起的脊髓压迫，认真详细的病史询问一定是疾病诊断最可靠的依据。

布氏杆菌耐药性强，治疗效果差，复发比较常见。“长期、足量、联合、多途径敏感抗生素的应用”是治疗和防止本病复发最主要和最可靠方法，在药物治疗的基础上，对具有手术指征者，选择恰当手术方式，可以控制病情发展，缓解疼痛，维持脊柱稳定性，减少并发症，有利于患者早期康复和治愈病灶。目前国内公认的手术适应症[3]：①既往曾行正规药物治疗2个疗程后，症状无缓解者；②伴较大难以吸收的椎旁脓肿或腰大肌脓肿；③伴椎管内脓肿或炎性肉芽肿；④椎体破坏灶较大或病理性骨折；⑤脊髓或马尾、神经根受压；本例患者合并椎管内脓肿及脊髓压迫，双下肢瘫痪，尿便障碍，有手术指征。病灶清除基础上重建脊柱稳定性是手术治疗感染性脊柱炎成功的关键，该患者院外在药物治疗的基础上联合手术治疗，病情很快得到控制。