军人创伤后应激障碍治疗前后前额叶磁共振质子波谱的变化☆

甘景梨梁学军高存友段惠峰

·论 著·

军人创伤后应激障碍治疗前后前额叶磁共振质子波谱的变化☆

甘景梨*梁学军*高存友*段惠峰*

目的探讨军人创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）患者治疗前后前额叶质子波谱的变化及临床疗效。方法纳入23例军人PTSD患者，并随机抽取某部25名健康官兵作为对照。采用前额叶氢质子磁共振波谱（proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）检查，测定两组前额叶N-乙酰基天门冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）、谷氨酰胺复合物（glutamate/glutamine，Glx）、胆碱复合物（choline-congtaining com⁃pounds，Cho）、肌醇（myo-inositol，mI）、肌酸复合物（creatine compounds，Cr）等化合物的含量。治疗前后采用创伤后应激障碍自评量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）评估研究组症状。结果研究组治疗前左侧前额叶Cho/Cr与对照组存在统计学差异[（1.23±0.36）vs.（1.14±0.31），P＜0.05]；研究组治疗前后左侧前额叶NAA/Cr存在统计学差异[（1.34±0.42）vs.（1.49±0.52），P＜0.05]；相较治疗前，研究组治疗后PTSD-SS总分降低[(57.68±11.35)vs.(45.57±10.86)]，各因子分亦均降低（P＜0.05）。结论军人PDST患者双侧前额叶均存在NAA/Cr、Cho/Cr等代谢物质的改变，且可能与患者精神症状的严重程度有关。

军人 创伤后应激障碍 磁共振质子波谱 临床疗效

军人随时面临战争和非战争军事行动的考验，所承受的心理和精神压力远高于常人，创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的患病率显著高于普通人群，约为5.42%[1-2]，严重影响部队的稳定和正规化建设。目前，PTSD的治疗以药物为主，其中舍曲林和帕罗西汀是美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于PTSD治疗的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）。氢质子磁共振波谱（proton magnetic resonance spec⁃troscopy，1H-MRS）作为客观指标已应用于精神分裂症、抑郁症等多种精神疾病治疗效果的评价，但在PTSD方面少有报道。为探讨军人PTSD患者治疗前后前额叶质子波谱的变化特点，本研究对23例军人PTSD患者应用盐酸舍曲林治疗前后前额叶代谢物进行检测，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象2011年6月至2013年2月在解放军第91中心医院心理科治疗的PTSD官兵23例。入组标准：①符合《中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版》（Chinese Classification of Mental Disor⁃ders，CCMD-3）创伤后应激障碍的诊断标准；②听力正常，无神经系统等躯体疾病；③右利手；④经患者和监护人知情同意，签署知情同意书；⑤能够配合完成MRI检查。排除标准：①有精神分裂症、酒精依赖、人格障碍或其他可以诊断的重性精神障碍；②对研究持抵触态度者；③具有MRI检查禁忌症者。入组官兵年龄18～42岁，平均（24.7±7.5）岁；男19例，女4例；文化程度高中以下8例（34.9%），高中10例（43.5%），大专及以上5例（21.6%）；家庭来自城镇12例（52.2%），农村11例（47.8%）；已婚6例（26.1%），未婚17例（73.9%）；军官2例（8.7%），士官6例（26.1%），战士15例（65.2%）；病程0.5～4.5月，平均（4.1±2.8）月。随机抽取某部25名官兵作为对照组。入组标准：①从未换PTSD；②听力正常，无神经系统等躯体疾病；③右利手；④签署知情同意书；⑤能够配合完成MRI检查。排除标准：①患精神分裂症、酒精依赖、人格障碍或其他可以诊断的重性精神障碍者；②对研究持抵触态度者；③具有MRI检查禁忌症者。对照组年龄19～40岁，平均（23.6±8.1）岁；男20名，女5名；文化程度高中以下9名（36.0%），高中12名（48.0%），大专及以上4名（16.0%）；家庭来自城镇13名（52.0%），农村12名（48.0%）；已婚7名（28.0%），未婚18名（72.0%）；军官3名（12.0%），士官 6名（24.0%），战士 16名（64.0%）。两组间年龄（χ2=0.086，P=0.621）、性别（χ2=0.054，P=0.817）、教育水平（χ2=0.041，P= 0.738）、家庭来源（χ2=0.084，P=0.773）、婚姻（χ2= 0.022，P=0.882）、职务（χ2=0.584，P=0.445）等差异无统计学意义。本研究获得解放军第91中心医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.11H-MRS检查 采用德国Siemens Avanto 1.5 T超导型MRI成像系统，由医学影像中心2名经验丰富的高年资医师对患者进行检测。检测指标包括前额叶N-乙酰基天门冬氨酸（N-acetylaspar⁃tate，NAA）、谷氨酰胺及谷氨酸复合物（glutamate/ glutamine，Glx）、胆碱复合物（choline-congtaining compounds，Cho）、肌醇（myo-inositol，mI）、肌酸复合物（creatine compounds，Cr）等化合物的含量。以Cr为参照，计算机自动获取NAA、Glx、Cho、mI与Cr的比值。研究组在入院后24 h内和治疗开始后12周分别进行1次1H-MRS检查，而对照组仅进行1次检查。检查统一安排在15:00～17:00进行。

1.2.2 临床治疗 研究组患者给予盐酸舍曲林（左洛复，50 mg/片，国药准字H10980141）口服治疗，从50 mg/d开始，逐渐调整药物剂量，2周内加到治疗量，最大剂量不超过150 mg/d。出现药物不良反应时给予对症处理，原则上尽量不用影响脑内生化物质代谢的药物。对于个别伴有明显精神病性症状者给予小剂量氟哌啶醇注射液（5～10 mg）肌注，对症处理。

1.2.3 量表评估 采用创伤后应激障碍自评量表（post traumatic stress disorder self-rating scale，PTSD-SS）评估研究组治疗前后的症状。该量表由刘贤臣等[3]编制，共24个条目，包括主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高和社会功能受损5个因子。每条目采用5级评分法，得分越高提示应激障碍越严重。该量表内部一致性组内相关系数为0.921，分半信度系数为0.954，重测信度系数为0.868。量表由心理科2名不参加本研究的主治医师分别进行评定，结果取其算数平均值。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 11.5进行统计分析。两组间各项生化指标的比较应用独立样本t检验，研究组治疗前后各生化指标及量表评分的比较采用配对t检验。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 研究组治疗前与对照组前额叶各生化指标研究组治疗前左侧前额叶NAA/Cr（t=3.652，P= 0.002）和Cho/Cr（t=2.461，P=0.012）与对照组相比，差异具有统计学意义；而右侧前额叶仅NAA/Cr差异有统计学意义（t=3.187，P=0.003）；研究组治疗前两侧前额叶Glx/Cr、mI/Cr和对照组比较均无统计学差异（均P＞0.05）。结果见表1。

2.2 研究组治疗前后PTSD-SS评分研究组治疗后PTSD-SS总分降低（t=3.697，P=0.001），各因子分亦均降低（均P＜0.05）。结果见表2。

2.3 研究组治疗前后前额叶各生化指标研究组治疗前后左侧前额叶NAA/Cr存在统计学差异（t= 2.437，P=0.015），而其余各项指标变化无统计学意义（均P＞0.05）。结果见表3。

3 讨论

磁共振波谱成像是目前研究人类大脑功能的有效手段，其中1H-MRS在神经、精神和心理研究中应用最为广泛[4-5]，但国内外关于PTSD磁共振波谱的研究报道比较少见[6]。本研究发现，军人PTSD患者治疗前左右侧前额叶NAA/Cr值均低于对照组，而左侧前额叶Cho/Cr值高于对照组，说明PTSD患者不仅左侧丘脑存在神经元严重损害，造成NAA/Cr、Cho/Cr值改变，同时右侧前额叶也存在一定程度的神经元损伤，导致NAA/Cr值降低。PTSD患者右侧前额叶NAA/Cr和左侧前额叶Cho/ Cr同时发生改变。究其原因，可能与PTSD的发病机制和临床症状有关，有待进一步研究。另外研究发现，盐酸舍曲林治疗后军人PTSD患者PTSD-SS总分及各因子分降低，进一步证实盐酸舍曲林可有效治疗PTSD患者；而且研究同时显示，治疗后研究组左侧前额叶NAA/Cr值降低，提示盐酸舍曲林治疗可能有利于PTSD患者神经元总量的恢复。综上所述，神经影像学研究对阐明PTSD患者的病理生理机制具有较大的发展空间。但目前对于PTSD的质子波谱研究较少，还存在样本量较小和样本异质性的问题，且结果不尽一致，尚需进一步大样本研究。本研究在方法和设备上存在一定的局限性，如所使用的检查设备为1.5 T MRI成像系统，不能计算各代谢物的绝对浓度，波谱分辨力和信噪比较差；另外，本研究仅从脑神经生化代谢物质方面进行对照研究，没有充分结合磁共振结构和功能成像方面的其它优势；虽然药物对于磁共振波谱检测的影响进行了一定控制，但仍然不能完全避免。以上存在的不足，有待在下一步的研究中加以改进。

表1 治疗前两组前额叶各生化指标（±s）

表1 治疗前两组前额叶各生化指标（±s）

1）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.01；2）与对照组比较，经独立样本t检验，P＜0.05

组别研究组对照组n 左侧前额叶右侧前额叶23 25 NAA/Cr 1.34±0.421)1.58±0.64 Glx/Cr 0.12±0.10 0.14±0.12 Cho/Cr 1.23±0.362)1.14±0.31 mI/Cr 0.13±0.08 0.15±0.09 NAA/Cr 1.36±0.481)1.55±0.59 Glx/Cr 0.14±0.13 0.15±0.13 Cho/Cr 1.10±0.29 1.05±0.23 mI/Cr 0.11±0.06 0.10±0.05

表2 研究组治疗前后PTSD-SS评分（±s）

表2 研究组治疗前后PTSD-SS评分（±s）

1）与治疗后比较，经配对t检验，P＜0.01；2）与治疗后比较，经配对t检验，P＜0.05

项目治疗前治疗后n 23 23总分57.68±11.351)45.57±10.86主观评定2.89±0.732)2.35±0.67反复重现体验15.92±6.842)12.15±5.32回避症状15.24±4.632)12.07±4.28警觉性增高13.41±3.862)11.25±3.14社会功能受损4.72±1.881)3.16±1.43

表3 研究组治疗前前额叶各生化指标（±s）

表3 研究组治疗前前额叶各生化指标（±s）

1）与治疗后比较，经配对t检验，P＜0.05

项目治疗前治疗后n 左侧前额叶右侧前额叶23 23 NAA/Cr 1.34±0.421)1.49±0.52 Glx/Cr 0.12±0.10 0.13±0.11 Cho/Cr 1.23±0.36 1.18±0.24 mI/Cr 0.13±0.08 0.14±0.08 NAA/Cr 1.36±0.48 1.40±0.53 Glx/Cr 0.14±0.13 0.15±0.14 Cho/Cr 1.10±0.29 1.07±0.26 mI/Cr 0.11±0.06 0.12±0.08

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R749.5

A

2014-02-23）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.010

☆ 济南军区后勤科研计划课题（编号：CJN10L052）

* 解放军第91中心医院全军精神疾病防治研究所（焦作 454003）