骨折分期治疗促进骨折愈合的作用机制

周建华　王艳琼　肖锋　等

【摘要】中医治疗骨折的三期理论不仅推动了中医骨伤科学的发展，而且成为基本的指导原则。文章综述了骨折分期治疗对骨形态发生蛋白、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、特异性转录因子表达的作用，以初步阐释其作用机制。

【关键词】骨折；分期治疗；作用机制

【中图分类号】R274.1【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0024-02

中医骨折分期是在中医辨证论治原则及骨折后证候学特点的指导下，将骨折治疗分为早、中、晚三期。早期活血化瘀，中期接骨续筋，后期培元补肾。中医骨科的三期用药就是根据三个不同时期骨组织愈合的组织学特点组方从而达到促进骨折愈合的目的。三期理论的提出极大的推动了中医骨伤科的发展，成为中医骨折治疗的指导原则。目前，有研究者已证实了骨折分期治疗能够明显促进骨形态发生蛋白、转化生长因子、成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、特异性转录因子等的表达，有效地促进骨折愈合。现综述如下。

1三期治疗对BMP表达的影响

骨形态发生蛋白（BMPs）是一种高效骨诱导因子，在骨的形成及生长发育中占非常重要的作用。该因子能有效地促进碱性磷酸酶、骨桥蛋白等成骨标志性蛋白的表达，诱导骨、软骨及骨相关结缔组织的形成，是能够诱导异位成骨的细胞因子[1]。潘贵超[2]等证实了骨折三期治疗可以促进大鼠骨折愈合过程中BMPs的表达，并显著提高BMPs表达峰值。在其家族中，BMP-2具有重要的生物活性，可单独在体内异位诱导成骨。Luca[3]等发现，在骨折愈合过程中，BMP-2是通过刺激生长板中软骨细胞增殖、肥大，然后促进长骨折愈合。毕锴[4]等通过动物实验观察骨折愈合不同时间点的BMP-2 表达时，发现在骨折愈合早期时骨外膜呈高表达，三期组在骨内膜和骨髓腔增高；在中期，无论是骨内、外膜还是骨髓腔，中药治疗组的表达均强于模型组。在后期，三期治疗组的表达在骨外膜、骨内膜及骨髓腔都出现峰值。温建民[5]等通过动物实验证实了BMP-2mRNA在参与骨折愈合过程的调节发挥着重要作用。也证实了三期治疗能有效促进BMPs的表达，促使其发挥着重要的诱导成骨作用，从而促进骨折愈合。

2分期治疗对TGF-β表达的影响

转化生长因子-β（TGF-β）是一组具有多功能的蛋白多肽，由骨细胞、成骨细胞、破骨细胞和软骨细胞产生，参与骨折愈合的全过程。研究发现[6]TGF-β能使BMP的骨诱导能力加强。贯穿骨折愈合的全过程。能够诱导间充质细胞合成软骨特异性蛋白聚糖[7]。其中，TGF-βl能抑制新的破骨细胞形成，使破骨细胞死亡，从而促进成骨细胞的增殖，刺激纤骨基质蛋白产生[8]，刺激新骨质形成[9]，刺激骨钙化[10]。潘贵超[11]等证实了三期治疗在骨折愈合的早期和中期能够增加TGF-βl表达，在后期表达可明显提高。沈霖[12]等通过TGF-βcDNA探针进行成骨细胞核酸分子原位杂交分析时，证实了随着中药药液浓度的增加，成骨细胞内TGF-βmRNA的分泌和合成增加，可以促进新骨的生成。由此表明，三期治疗能通过有效促进TGF-β表达而促进骨折愈合。

3分期治疗对FGF表达的影响

成纤维细胞生长因子（FGF）是目前已知的最大生长因子家族之一。其家族的原型是FGF21（aFGF）和FGF22（bFGF）。 但是bFGF的生物学活性比aFGF大，bFGF与成骨细胞表面的受体结合后，能使其向成骨细胞转化。毕锴[13]等证实了bFGF 表达在骨折愈合早期，三期治疗组均可达到峰值；中期，无论骨干细胞的 bFGF 表达中药治疗组均强于模型组，早中两期都以二期组最高；后期，三组在外骨膜、内骨膜及骨干细胞的 bFGF 表达均有所下降，但中药治疗组的表达均较不稳定。孙永生[14]等发现三期治疗组在时间点和骨折FGF-2表达显著高于模型对照组，并且其FGF-2表达高峰期时出现时间显著早于模型对照组，这说明三期治疗对FGF-2表达有明显的促进作用。

4分期治疗对VEGF表达的影响

血管内皮细胞生长因子（VEGF）在骨形成过程中促进血管生成，并通过血管内皮细胞增殖参与骨愈合的作用[15]。初同伟[16]发现VEGF的表达贯穿于骨折愈合的全过程，其高峰期与骨折愈合过程中的血管重建期极其吻合，说明VEGF在骨折愈合过程中对于骨折断端的血管生成发挥了极大的作用。徐颖鹏[17]等研究发现三期治疗组骨折后早期运用活血化瘀类中药可以促进 VEGF 表达，提高骨折端的血运，从而改善骨折端的血液循环，这样对骨折愈合有促进作用。中期，运用接骨续筋中药能够促进骨痂中 VEGF 及 VEGF mRNA 表达，促进骨痂的成熟。后期，使用补肾壮骨类中药在骨折愈合后期可以有效地促进VEGF 及 VEGF mRNA 表达，这样就更加有力地说明了中医骨折分期治疗促进骨折愈合的必要性。

5分期治疗对Osx表达的影响

特异性转录生长因子（Osx ）是调节成骨细胞（OB） 分化的重要因子之一，常被称为锌指结构转录因子[18]。Osx 作为骨细胞分化的重要因子，在骨折愈合过程中是必不可少的，否则就抑制了骨细胞的分化，进而证实Osx 有促进骨生成的作用。徐克武[19]等研究发现骨折三期治疗具有促进 Osx 表达的作用，早、中、后三期辨证治疗均可不同程度地促进 Osx的表达，并且逐渐增长，实验证实了三期治疗能有效地促进骨折愈合过程中 Osx 的表达，显著地提高 Osx 表达峰值水平，也证实了中医学的分期辨证理论。

综上所述，中医学认为骨折的愈合是一个“瘀去、 新生、 骨合”的过程，众多医家根据中医基础理论及骨折后的病理学特点而提出分期治疗。并且在这一特色理论指导下，真正体现了分期治疗在骨折愈合的不同时期其针对性，从而提高临床治愈率。目前已有很多动物实验证实了分期治疗不仅能有效促进骨折愈合过程中BMP、FGF、VEGF等多种细胞因子的表达，而且分期治疗作用明显优于不分期治疗，从而坚定了骨折分期治疗的合理性和必要性。为中医骨伤科学的发展及临床治疗规范性也作出了很大贡献，进而把分期治疗作为中医骨折治疗的指导原则。

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（收稿日期：2013.11.29）