单次股神经联合坐骨神经阻滞与关节腔周围“鸡尾酒”注射用于TKA后镇痛效果比较

赵俊旭，孙荣鑫，巨啸晨，姜侃

(新疆医科大学第六附属医院，乌鲁木齐830000)



单次股神经联合坐骨神经阻滞与关节腔周围“鸡尾酒”注射用于TKA后镇痛效果比较

赵俊旭1，孙荣鑫2，巨啸晨2，姜侃2

(新疆医科大学第六附属医院，乌鲁木齐830000)

摘要：目的比较单次股神经联合坐骨神经阻滞与关节腔周围“鸡尾酒”注射在全膝关节置换术(TKA)后镇痛中的应用效果。方法选择单侧膝关节骨关节炎患者70例，随机分为联合阻滞组和鸡尾酒组各35例，均行TKA。联合阻滞组配制1%利多卡因2 mL+0.2%罗哌卡因3 mL的混合液，术后行单次股神经联合坐骨神经阻滞；鸡尾酒组配制0.2%罗哌卡因5 mL+吗啡3 mL+复方倍他米松2 mL+生理盐水40 mL的“鸡尾酒”混合液，术中于关节腔周围进行注射。术后4、6、12、24、36、48 h行静息状态以及被动运动状态视觉模拟评分(VAS)，术后2周、1个月、3个月、6个月行膝关节学会评分系统(KSS)评分，测量患侧膝关节最大屈曲度、最大伸直度以及不良反应发生情况。结果鸡尾酒组术后各时点静息状态、被动运动状态VAS均高于联合阻滞组，P均<0.05。两组术后各时点KSS评分和膝关节最大屈曲度、最大伸直度比较，P均>0.05。联合阻滞组术后心动过缓、尿潴留、恶心呕吐、瘙痒及低血压等不良反应发生率均低于鸡尾酒组，P均<0.05。结论单次股神经联合坐骨神经阻滞用于TKA后的镇痛效果优于术中关节腔周围“鸡尾酒”注射，且不良反应较少。

关键词：骨关节炎；膝关节；全膝关节置换；股神经联合坐骨神经阻滞；“鸡尾酒”镇痛

随着人口老龄化加速，骨关节炎发病率逐渐升高，膝关节是常见的受累部位。晚期膝关节骨关节炎患者最常用的治疗方法是全膝关节置换术(TKA)[1，2]，但该方法创伤较大，患者术后多伴有剧烈疼痛[3]，严重影响康复锻炼，最终可能导致关节粘连、肌力下降等。TKA后镇痛可提高患者的满意度，并缩短住院时间[4]。由于TKA后需常规行抗凝治疗，限制了硬膜外镇痛的应用。联合神经阻滞及局部注射“鸡尾酒”均为TKA后的镇痛方法，但二者镇痛效果的对比观察鲜有报道。为此，我们进行了如下研究。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013年9月～2014年8月于我院拟行TKA的单侧膝关节骨关节炎患者70例，男28例、女42例，年龄52～76(64.02±8.78)岁，BMI(27.1±1.4) kg/m2， ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。X线示膝关节重度退行性变。排除腰源性下肢痛、类风湿性关节炎、凝血机制异常、智力障碍、不能正确理解视觉模拟评分(VAS)者。术前2天未服用镇痛药物。将患者随机分为联合阻滞组和鸡尾酒组，各35例。两组一般资料具有可比性。

1.2镇痛方法两组均予腰硬联合麻醉，阻滞平面控制在T10以下，麻醉成功后行TKA。手术结束前15 min硬膜外注射1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液4 mL，手术均由同一组骨外科医师完成。联合阻滞组配制1%利多卡因2 mL+0.2%罗哌卡因3 mL的混合液，于术后行单次股神经联合坐骨神经阻滞麻醉：沿患侧腹股沟韧带中点下方1～2 cm触及股动脉搏动明显处，在其外侧2 cm处作一标记为进针点，采用神经刺激定位仪通过股四头肌随刺激仪发出的脉冲抽动，一般刺激量设置为0.3～0.5 mV；当股四头肌发生明显收缩，回吸无血后缓缓注射麻醉药物，行神经阻滞。采用上述方法行坐骨神经阻滞。鸡尾酒组配制“鸡尾酒”混合液(0.2%罗哌卡因5 mL+吗啡3 mL+复方倍他米松2 mL+生理盐水40 mL)，于术中在关节腔周围行“鸡尾酒”注射：于膝关节后关节囊和内外侧副韧带起止点分别注射“鸡尾酒”10 mL，假体安放后等待骨水泥凝固时于股四头肌伸肌装置和髌韧带组织内注射“鸡尾酒”20 mL，将剩余“鸡尾酒”注入周围脂肪和皮下组织。

1.3相关指标观察

1.3.1疼痛情况记录两组TKA后4、6、12、24、36、48 h(T0～T5)静息状态以及被动运动状态的VAS，评价疼痛情况。

1.3.2膝关节功能和活动度随访6个月，术后2周(t0)、1个月(t1)、3个月(t2)、6个月(t3)，由单独一组医师采用膝关节学会评分系统(KSS)对两组膝关节功能进行评分，并记录患侧膝关节最大屈曲度、最大伸直度。

1.3.3麻醉相关不良反应住院期间记录两组术后心动过缓、尿潴留、恶心呕吐、皮肤瘙痒、低血压等麻醉不良反应的发生情况。

2结果

2.1两组术后各时点VAS比较鸡尾酒组术后各时点静息状态、被动运动状态VAS均高于联合阻滞组，P均<0.05。见表1、2。

表1　两组术后各时点静息状态VAS比较±s)

注：与联合阻滞组比较，*P<0.05。

表2　两组术后各时点被动运动状态VAS比较±s)

注：与联合阻滞组比较，*P<0.05。

2.2两组术后各时点膝关节功能和活动度比较两组术后各时点KSS评分和膝关节最大屈曲度、最大伸直度比较，P均>0.05。见表3。

表3　两组术后各时点膝关节功能和活动度比较±s)

2.3两组麻醉相关不良反应比较联合阻滞组、鸡尾酒组术后分别发生心动过缓2、6例，分别发生尿潴留3、9例，分别发生恶心呕吐1、3例，分别发生瘙痒2、4例，分别发生低血压4、9例；联合阻滞组上述不良反应发生率均低于鸡尾酒组，P均<0.05。

3讨论

TKA是膝关节骨关节炎的有效治疗方案，术后假体10～20年的生存率可达97%。剧烈疼痛可影响神经、免疫、内分泌系统之间的双向调节，从而抑制机体免疫功能。因此，TKA后镇痛非常必要。近年来，外周神经阻滞镇痛逐渐受到重视。国外有采用腰丛或联合坐骨神经连续阻滞行TKA后镇痛, 国内亦有采用腰大肌间隙阻滞术后外周神经阻滞镇痛的报道[5，6]。研究报道，关节腔周围注射“鸡尾酒”可以减轻TKA后疼痛，提高膝关节早期活动功能[7，8]。研究报道，连续股神经阻滞的效果并不优于单次股神经阻滞。本研究选用罗哌卡因作为主要麻醉药物，其具有低浓度感觉-神经分离、运动阻滞轻微的特点，可达到最佳的镇痛和最小的运动阻滞效果。本研究中，两组术后各时点膝关节功能、最大屈曲度、最大伸直度比较无明显差异，说明两种方法对膝关节功能的影响无明显差别；联合阻滞组术后各时点静息状态、被动运动状态VAS均明显低于鸡尾酒组，说明单次股神经联合坐骨神经阻滞可明显缓解术后疼痛。分析原因可能为：①膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支，要完全阻断膝关节的痛觉，需要完全阻断这4根神经[9]。单次股神经联合坐骨神经阻滞操作时使用专业神经刺激仪，可对股神经及坐骨神经进行精确、有效的阻滞；而关节腔周围鸡尾酒注射是在植入假体前将药物注射于关节腔周围，其是否将上述4根神经中某一神经或多根神经进行有效阻滞是无法明确的。②TKA中假体植入后需冲洗关节腔，可能在一定程度上稀释了关节腔周围“鸡尾酒”注射后的残留药物，从而降低了镇痛效果[10]。

本研究显示，联合阻滞组术后心动过缓、尿潴留、恶心呕吐、瘙痒及低血压等麻醉相关不良反应的发生率均低于鸡尾酒组。说明单次股神经联合坐骨神经阻滞较关节腔周围鸡尾酒注射对全身影响小。分析其原因可能是膝关节周围血供丰富[10]，联合阻滞在神经周围进行，其药物全身吸收比关节腔周围注射要少，因此不良反应也少。

综上所述，TKA后单次股神经联合坐骨神经阻滞的镇痛效果优于术中关节腔周围“鸡尾酒”注射，且不良反应较少。

参考文献：

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收稿日期：(2015-08-26)

中图分类号：R684

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)48-0058-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.021

通信作者：姜侃，E-mail: jk197164@souhu.com