李莹教授治疗老年女性尿路感染的经验

张广智 孙颖

李莹教授治疗老年女性尿路感染的经验

张广智 孙颖

老年人尿路感染临床常见, 易反复。李莹教授结合多年临床经验, 以“温肾利湿法”辨证治疗老年女性尿路感染(中医辨证为劳淋), 收到满意疗效。

尿路感染；中医治疗；温肾利湿

李莹教授擅于各种肾脏疾病的治疗, 尤其在辨证施治老年女性尿路感染方面积累了丰富的临床经验。

1 病因病机

尿路感染归属于中医淋证范畴, 老年女性慢性尿路感染,具有反复发作的特点, 属于中医淋证中的劳淋范畴, 巢元方《诸病源候论·诸淋候》：“诸淋者, 由肾虚膀胱热故也。”,他提出了“肾虚”为本, “膀胱热”为标的病机特点, 为后世医家辨治慢性反复尿路感染奠定了理论基础。清·尤怡在《金匮翼》中也指出“诸淋者, 由肾虚而膀胱热也。肾气通于阴,阴, 津液下流之道也。膀胱与肾为表里, 为津液之府, 肾虚则小便数, 膀胱热则水下涩, 数而且涩, 则淋沥不宣, 故谓之淋”。而张景岳在《景岳全书·淋浊》说：“然淋之初病, 则无不由乎热剧, 无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者, 又有淋久不止及痛涩皆去, 而膏液不已, 淋如白浊者, 此惟中气下陷及命门不固之证也”, 张景岳不仅指出了淋证的病因及淋证初发多为实证, 反复发作由实变虚的病变过程, 他这段话把老年人反复发作的尿路感染形成全过程做了充分的描述：大部患者尿路感染初起多因于热, 但患者初病多会选西医抗感染治疗, 抗生素之药性均为寒凉, 与中药之清热解毒类似,也有些患者选择中医治疗也多投以寒凉之品, 病久及反复过用寒药使病情由实转虚, 他所提出的“中气下陷及命门不固”,即为脾肾之阳气不足。肾司二便, 肾为水脏, 脾主运化水湿,水液的代谢、小便的正常有赖于肾的正常气化功能, 同时因土能制水, 肾阳气化、开合有度要依赖于脾气及脾阳的协助,而脾阳能够健运要依赖于肾气的蒸化及肾阳的温煦［1］。

2 辨证立法组方

在此理论基础上李莹教授结合多年临床经验提出：老年人反复发作的尿路感染当以补肾温脾为主以治其本, 而以利湿以治其标。据其辨证再佐以清热、理气、化瘀等法。从而确立了以“温肾利湿法”治疗劳淋的学术思想, 尤其老年女性慢性尿路感染中医诊为劳淋, 辨证为肾气(阳)虚夹湿者,给予温肾利湿方(益智仁、菟丝子、桑螵蛸、山茱萸、车前子、白茅根、芦根、怀牛膝)为主随证加减。

该方以益智仁、菟丝子为君, 益智仁性味辛、温, 归肾脾经, 有温肾助阳、固精缩尿、温脾摄唾之功, 《本草纲目》：“益智, 行阳退阴之药也。三焦、命门气弱者宜之。”《本草经疏》：“益智子仁, 以其敛摄, 故治遗精虚漏, 及小便余沥,此皆肾气不固之证也。肾主纳气, 虚则不能纳矣。又主五液, 涎乃脾之所统, 脾肾气虚, 二脏失职, 是肾不能纳, 脾不能摄, 故主气逆上浮, 涎秽泛滥而上溢也, 敛摄脾肾之气, 则逆气归元, 涎秽下行”。莬丝子, 性味辛甘、温, 归肝、肾经,有补肾固精、养肝明目之功, 《本草逢原》：“莬丝子, 祛风明目, 肝肾气分也。其性味辛温质粘, 与杜仲之壮筋暖腰膝无异。其功专于益精髓, 坚筋骨, 止遗泄, 主茎寒精出, 溺有余沥, 去膝胫酸软, 老人肝肾气虚, 腰痛膝冷, 合补骨脂、杜仲用之, 诸筋膜皆属于肝也。气虚瞳子无神者, 以麦门冬佐之,蜜丸服, 效。凡阳强不痿, 大便燥结, 小水赤涩者勿用, 以其性偏助阳也”［2］。《本草汇言》：“莬丝子, 补肾养肝, 温脾助胃之药也。但补而不峻, 温而不燥, 故入肾经, 虚可以补, 实可以利, 寒可以温, 热可以凉, 湿可以燥, 燥可以润。非若黄柏、知母, 苦寒而不温, 有泻肾经之气；非若肉桂、益智,辛热而不凉, 有动肾经之燥；非若苁蓉、锁阳, 甘咸而滞气,有生肾经之湿者比也。如《神农本草》称为续绝伤, 益气力,明目精, 皆由补肾养肝, 温理脾胃之征验也”。二药合而为君药, 以温肾固精缩尿之功。以山茱萸、桑螵蛸为臣, 山茱萸,性味酸、微温, 归肝肾经, 有补益肝肾、收敛固涩之功, 《汤液本草》：“滑则气脱, 涩剂所以收之, 山茱萸止小便利, 秘精气, 取其味酸涩以收滑也。”《药性论》：“止月水不定, 补肾气, 兴阳道, 添精髓, 疗耳鸣, ……止老人尿不节。”《医学衷中参西录》：“山茱萸, 大能收敛元气, 振作精神, 固涩滑脱, 收涩之中兼具条畅之性, 故又通利九窍, 流通血脉, 治肝虚自汗, 肝虚内风萌动, 且敛正气而不敛邪气, 与其他酸敛之药不同, 是以《本经》谓其逐寒湿痹也。”桑螵蛸, 性味甘、咸、平, 归肝肾经, 有补肾助阳、固精缩尿之功, 《神农本草经》：“主伤中, 疝瘕, 阴痿, 益精生子。女子血闭腰痛, 通五淋, 利小便水道。”《本草逢原》：“桑螵蛸, 肝肾命门药也。功专收涩, 故男子虚损, 肾虚阳痿, 梦中失精, 遗溺白浊方多用之。”二药共为臣药, 以助君药补肾助阳、固精缩尿。佐以车前子、白茅根、芦根, 三药均性味甘、寒, 分归肾、膀胱、肝、肺、胃经, 车前子既能渗湿利尿通淋, 又能清肝明目、清肺化痰, 白茅根有凉血止血、清热利尿通淋之功, 芦根能清热利尿, 生津止呕。三药共为佐药以利湿浊而祛邪实, 且反佐以防温补之药过燥而化热。使药为牛膝, 性味苦、酸、甘、平, 入肝肾经, 为引经药, 引药入下焦肝肾, 既补肝肾、利尿通淋、引血(火)下行, 又有活血祛瘀之功, 以达补而不滞之效, 同时又契合“久病夹瘀”之理［3］。

综上所述, 温肾利湿方八药组合, 各司君、臣、佐、使之职, 以达温而不热、补而不滞之功, 使肾气来复、湿邪自除。

3 随证加减

若兼热盛加双花、连翘、栀子、竹叶；若兼气滞加香附、乌药、陈皮、枳壳；若兼血瘀加益母草、泽兰；若兼阳虚便秘加肉苁蓉、锁阳；若兼肾阴虚加熟地、桑椹；若兼脾气虚加党参、白术、茯苓、甘草；若兼痰湿加半夏、瓜蒌。

4 临床验案

患者, 女, 69岁, 2012年12月11日初诊。患者15年前曾患尿频、尿急、尿痛、腰痛, 某医院疑为“急性肾盂肾炎”,经静脉滴注氨苄青霉素、口服抗菌素等治疗后痊愈。此后尿路感染经常反复发作, 并经常口服复方新诺敏、呋喃坦叮、氟哌酸、头孢氨苄、罗红霉素等药, 甚则静脉滴注三代头孢等抗生素, 初期效果尚好。但近二年来尿路感染发作越来越频, 一个月发作1～2次, 尿检有大量脓细胞, 尿培养为大肠杆菌, 反复应用西药后效果不明显, 而来寻求中医治疗。现症见排尿轻度不适, 尿频量少, 腰酸痛, 体倦乏力, 畏寒肢冷,尤其以腰以下怕冷, 脚踝略浮肿, 起夜6～8次, 纳呆, 大便溏, 2～3次/d, 舌质隐青, 舌体胖大, 边有齿痕, 苔白腻, 脉沉滑尺弱。尿检：白细胞(+++), 红细胞(++), 镜检：白细胞2～3个/HP, 红细胞1～2个/HP。中医辨证属脾肾两虚兼湿浊。给予温肾利湿健脾化浊, 处方：益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g、党参15 g、炒白术15 g、法半夏10 g、陈皮10 g, 7剂水煎服。服后症状尿频、腰痛、乏力、畏寒明显好转, 浮肿消失, 起夜3～4次, 食欲好转, 大便正常。舌质暗, 齿痕减轻,苔白, 脉滑尺沉。上方减半夏、陈皮, 继服7剂, 症状明显好转, 仅有腰酸、起夜1～2次, 舌淡, 苔白, 尺脉沉。上方减党参、白术, 继服7剂, 不适症状基本消失, 舌脉正常, 尿检、镜检均正常, 继服温肾利湿方(益智仁25 g、菟丝子25 g、桑螵蛸20 g、山茱萸20 g、车前子20 g、白茅根20 g、芦根20 g、怀牛膝15 g)巩固治疗21剂, 随访6个月尿路感染未复发。

［1］ 沈慰.中老年女性反复尿路感染中医治疗思路.环球中医药, 2011, 4(5):385-386.

［2］ 韦芳宁, 劳丽陶.杨霓芝教授治疗老年尿路感染经验临证拾零.中国中西医结合肾病杂志, 2011(1):5-6.

［3］ 江苏新医学院.中药大辞典.上海:上海科技出版社, 1986:5.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.206

2015-01-05］

130041 黑龙江中医药大学2012级师承博士研究生(张广智)；吉林省中医药科学院(孙颖)