真武汤加味治疗阴水的体会

孙立晔

·临床案例·

真武汤加味治疗阴水的体会

孙立晔

本文通过对30例水肿患者在西医诊断病名不同、临床表现不同, 但病机相同的情况下,运用异病同治的方法, 采用中医中药在真武汤的基础上加减用药治疗, 取得了较好的效果。

水肿；阴水； 真武汤

真武汤源自张仲景的《伤寒论》, 为治疗脾肾阳虚, 水气内停的主要方剂。在临床实践中作者以此方为主治疗阴水证, 疗效较为满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010~2014年在本院门诊自愿要求单独采用中药治疗水肿30例患者, 其中西医诊断:慢性肾炎氮质血症9例, 平均年龄37岁；肺源性心脏病心力衰竭8例, 平均年龄58岁；肾病综合征13例, 平均年龄32岁。

1.2 治疗方法 30例患者中均以水肿为主症, 均用真武汤加味。真武汤组成：制附子25 g(久煎)、茯苓皮30 g、白芍20 g、白术15 g、生姜皮15 g。其中9例患者周身浮肿、双下肢为重, 伴面色晄白、神疲乏力、腰膝酸软、纳呆、少尿、四肢厥冷、舌质淡、苔薄白、脉沉细等症状, 在真武汤基础上加生薏苡仁15 g、草果15 g、黄芪30 g、甘草10 g、生大黄10 g后下水煎服, 3次/d。8例患者咳嗽喘促、面浮肢肿, 伴心悸、口唇紫暗、四肢不温、怯寒神疲、面色灰滞、舌质暗淡、苔白、脉沉细等症状, 在真武汤基础上去生姜皮加葶苈子15 g、炙麻黄15 g、川贝母15 g、黄芪25 g、甘草10 g水煎服, 2次/d。13例患者周身浮肿、下肢为甚、按之如泥、腹部饱满, 伴心悸、气短、畏寒肢冷、精神萎靡、尿少、舌质淡胖、边有齿痕、脉沉细等症状, 在真武汤基础上加黑、白丑各10 g、猪苓10 g、干姜10 g、大黄15 g后下、车前子30 g(包煎)、甘草10 g水煎服, 3次/d。7 d为1个疗程, 1~2个疗程后观察疗效。

1.3 疗效评定标准 显效：患者2个疗程临床症状消失；有效：患者2个疗程水肿明显消退, 其他症状也明显好转；无效：患者2个疗程水肿等症状无明显变化或水肿症状加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

30例患者中, 显效18例、有效9例、无效3例, 总有效率90%。

3 病案举例

患者, 男 , 66岁, 工人。患咳喘病已十余载, 近日因感冒而复发, 2011年12月7日就诊, 症见咳嗽喘促, 面浮肢肿,心悸, 口唇紫暗, 四肢不温, 怯寒神疲, 面色灰滞, 舌质暗淡,苔白, 脉沉细。查体：颜面虚浮, 口唇发绀, 颈静脉怒张, 肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸, 双肺可闻及干湿性啰音, 心音遥远, 肝肿大, 下肢浮肿, 西医诊为“肺源性心脏病心力衰竭Ⅱ度”。中医证属：阴水, 乃因久病亏耗, 肺气不足, 肾阳衰微, 复感外邪而致水气凌心射肺。治以温阳利水为主, 温肺平喘为辅, 方用真武汤加味, 制附子20 g久煎, 茯苓皮30 g, 白芍20 g, 白术10 g, 葶苈子15 g, 川贝母15 g, 炙麻黄15 g,黄芪30 g, 甘草10 g, 3剂水煎, 1剂/d, 早晚分服。

次诊, 尿量增加, 心悸、浮肿减轻, 投真武汤已效, 上方加制附子10 g, 以增强温阳化气之功, 加熟地20 g以阴中求阳, 6剂, 煎服法同前。再诊浮肿已退, 水肿之疾已瘥, 改用金匮肾气丸善后而愈。

患者, 女, 30岁, 农民。2011年7月14日就诊, 患者2年前曾患急性肾小球肾炎住院2个月, 就诊前1个月, 因劳累后受凉而旧病复发, 其后逐渐出现下肢浮肿继而遍及全身,到某医院就诊, 诊断为“肾病综合征”用西药治疗2周, 症状未见好转, 仍全身浮肿, 来邀余用中药治疗。症见：周身浮肿, 下肢为甚, 按之如泥, 腹部饱满, 心悸, 气短, 畏寒肢冷,精神萎靡, 尿少, 舌质淡胖, 边有齿痕, 脉沉细。证属:水肿,阳虚型, 乃因体虚久病, 元阳素亏, 肾阳衰微, 阴盛于下, 开阖失司, 蒸化无权, 水湿泛溢于下。治以温肾助阳, 化气行水。拟投真武汤加味, 制附子20 g, 白术15 g, 白芍20 g, 茯苓皮30 g黑、白丑各10 g, 猪苓20 g, 干姜10 g, 大黄15 g后下,车前子30 g包煎, 甘草10 g, 3剂水煎服, 1剂/d, 早晚分服。

次诊, 药后尿量增加, 大便2次/d, 腹部已松软, 心悸已减缓, 但觉周身乏力, 见前方已效, 加黄芪30 g, 以补气升阳,助利水退肿之力, 投7剂, 煎服法同前。再诊, 精神颇佳, 水肿大部已去, 仅足踝部略肿, 尿量已渐正常, 病已去六、七,再进5剂, 而使病速愈。水肿已退, 改投健脾补气之剂六君子汤调理之。

4 讨论

4.1 真武汤乃治脾肾阳虚, 水湿泛溢之基础方［1］。水之所制在脾, 水之所主在肾, 脾阳虚则湿积而为水, 肾阳虚则聚水而从其类。脾肾与水肿之发生的关系密切, 阴水者多为久病阳虚之人, 故在治疗阴虚水肿病时, 重在温补脾肾之阳气,适当重用附子与健脾利水药白术、茯苓等合用, 疗效颇佳,正合《本草纲目》引张元素云：“附子以白术为佐……又益火之源, 以消阴翳, 则便溺有节乌附是也”［2］之意。

4.2 水肿由脾虚证初转肾阳虚证, 用真武汤最好, 临床注意本病在脾虚食少之时, 如见面色由黄转淡, 精神由倦怠乏力而觉寒意瑟缩, 脉象由濡软而渐转细弱或沉迟, 为肾虚证初露端倪, 即当以真武汤为主方温振肾阳, 取釜底增薪, 暖土御寒之意。

4.3 真武汤是伤寒论中温阳利水方, 在本篇治疗病例中, 虽西医诊断病名各异, 临床表现不尽相同, 但阳虚水湿上犯之病机相同, 故均用真武汤为基本方随证加减而取效, 体现了祖国医学“异病同治, 治病求本”的整体观念和辨证论治之特色。

应用真武汤时加重了附子的用量, 就其毒副作用主要表现为心肌损害引起的心律紊乱, 但一般只要注意以下两个问题是可以减少或避免的, 其一是久煎, 附子经过炮制与煎煮,有分解乌头碱作用, 随着生物碱的分解而毒性减弱, 但强心作用既不明显也不持久, 且有毒性, 若与甘草、干姜(两药均无强心作用)配伍后强心升压作用显著且持久。由此可见,前人“干姜无附子不热”之说是有道理的。配伍后附子毒性下降较单用附子小4倍。

［1］ 邓中甲.方剂学.北京:中国中医药出版社 , 2005:311.

［2］ 史瑞锋, 初杰.从古代本草文献看附子的应用.辽宁中医杂志, 2008, 35(9):1344-1345.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.142

2015-01-13］

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