40例外周神经鞘瘤超声特点及误诊原因分析

崔志英 张桦 李颉 严梦寒

40例外周神经鞘瘤超声特点及误诊原因分析

崔志英 张桦 李颉 严梦寒

目的 描述外周神经鞘瘤超声声像图特点, 分析误诊原因。方法 回顾性分析40例(46个病灶)病理学确诊的外周神经鞘瘤的超声声像图。结果 肿瘤大小0.7~10.0 cm, 平均( 3.35±2.22)cm。40个实性, 2个囊实混合性, 4个囊性。多数肿块形态规整, 边界清晰, 可见包膜, 低回声为主, 少血供。21个(45.7%)肿瘤可见特征性鼠尾征。超声诊断符合率50.0%, 误诊率34.8%。结论 神经鞘瘤典型声像图鼠尾征显示率为45.7%, 误诊原因主要是对非典型声像图和罕见部位肿瘤认识不足。

神经鞘瘤 ； 超声特点； 误诊原因

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例(46个病灶)病理学确诊的外周神经鞘瘤患者, 男21例, 女19例, 年龄23~74岁, 平均年龄47岁。肿瘤单发36例, 其中位于颈部11例, 四肢11例(上肢7例,下肢4例), 躯干7例(腰背部4例, 胸壁3例), 腹股沟2例,右腋窝1例。颜面部、会阴部、颌下腺及腮腺各1例, 2例颈部多发共5个肿瘤, 1例面部多发3个肿瘤, 1例2个肿瘤分别位于左乳和会阴部。

1.2 仪器与方法 使用Logiq7超声诊断仪, 高频线阵探头频率7~12 MHz, 常规行肿块二维及彩色多普勒超声检查, 包括肿块形态、大小、边界、包膜、内部回声, 与周围神经关系及彩色多普勒血流。

2 结果

2.1 46个肿瘤超声图像特点 肿瘤大小0.7~10.0 cm, 平均(3.35±2.22)cm。40个实性, 2个囊实混合性, 4个囊性。多数呈圆形、椭圆形或梭形, 边界清, 形态规整, 边缘可见完整包膜, 内部以低回声为主, 均匀或轻度不均, 后方回声增强, 有血流供应20个(43.5%)。

46个肿瘤中21个肿瘤一端或两端可见鼠尾征, 占45.7%, 以四肢(8/11)和躯干部(4/7)为多, 其次为颈部(7/16)、腹股沟(1/2)及右腋窝(1/1)。25个肿瘤未探查到鼠尾征, 占54.3%, 分别为颈部(9/16), 躯干(3/7), 四肢(3/11), 腹股沟(1/2),少见部位颜面部、会阴部、颌下腺、腮腺和左乳共9个肿瘤均未见明确鼠尾征。

2.2 超声诊断正确率和误诊率 超声正确诊断23例(50.0%), 疑似诊断7例(15.2%)。误诊16例(34.8%)。误诊的16个肿块中15个未见典型鼠尾征。6个位于颈部, 3个位于躯干, 面部、会阴部、颌下腺、腮腺、左乳、腹股沟及下肢各1例。12个实性病灶其中5个回声极低。囊实性及囊性病灶各2个。

3 讨论

神经鞘瘤(neurilemmona)又称Schwann瘤, 源于周围神经髓鞘的雪旺细胞, 可单发或多发于身体任何部位的神经干或神经根, 以大神经和四肢屈侧最常见, 约25%~48%发生于头颈部, 躯干、食管、胃、纵隔及腹膜后、颅内和椎管内的神经根。是周围神经肿瘤中最常见的良性肿瘤。恶性神经鞘瘤发病率约0.001%, 与多发神经纤维瘤病Ⅰ型(NF-1)关系密切。

肿瘤肉眼观可见完整包膜, 质实, 可合并出血和囊性变,常与起源神经粘连在一起, 但并不浸润神经。神经鞘是形成肿瘤的一部分, 一般无神经纤维从瘤体穿过。镜下肿瘤有两种组织形态, 束状型由梭形细胞构成, 呈致密的栅栏状或不完全的漩涡状。网状型由散在的雪旺细胞构成, 呈稀疏的网状结构。陈旧性病灶常因胶原增多瘢痕形成及玻璃样变, 而看不到典型的神经鞘瘤结构。

超声检查可见沿神经走行分布的圆形或椭圆形、梭形肿物, 形态规则, 边界清晰有包膜, 内部以低回声为主, 一般较均匀, 可有囊变、钙化, 后方回声增强。血供不丰富。特征性表现为“鼠尾征”, 即与瘤体一端或两端相连的神经干组织,可能因神经干受压而水肿增粗所致。

典型神经鞘瘤超声诊断并不困难。国外资料神经鞘瘤超声诊断正确率约为57.7%。高亮等［1］发现超声显示病变与神经关系的阳性率为66.7%(36/54)。包敏娟等［2］的结果显示84.4%(27/32) 的肿瘤与神经干相连。本组资料中超声诊断正确率及鼠尾征显示率分别为50.0%和45.7%, 均低于文献报道。40例病例中4例为多发病灶, 占10.0%, 高于Seep等报道的3%~4%［3］。

本资料误诊病例多数发生于罕见部位, 声像图不典型,仔细回顾其超声图像及临床病理资料, 分析误诊原因如下：①对非典型声像图认识不足。无特征性鼠尾征, 出现继发改变会干扰诊断。如陈旧性病灶因合并囊变出血性误认为囊肿。腰背部1例较大肿瘤, 表现为囊实混合性, 回声不均的病变,被误认为脂肪瘤伴液化坏死。②肿瘤发生于少见部位, 如颌下腺、腮腺、乳腺及颜面部的肿瘤, 诊断经验不足。颌下腺和腮腺神经鞘瘤各1例, 分别误认为常见的良性混合瘤。左乳腺和会阴部肿瘤为同一例患者, 超声于左乳见一极低回声肿物, 倾向乳腺良性肿瘤, 不排除恶性可能。会阴部实性低回声肿物, 考虑为肿大淋巴结。③受常见病和基础疾病影响。一例误诊为胸壁转移性结节的患者曾有恶性肿瘤史。颈部4个肿瘤误认为淋巴结, 原因在于多发小肿瘤与淋巴结很难鉴别。

罕见部位神经鞘瘤相关报道较少。Cho等［4］报道过一例右乳神经鞘瘤超声表现, 为实质性, 包膜完整, 低回声, 轻度回声不均, 同其他部位神经鞘瘤超声表现类似。本例中乳腺肿瘤除回声更低外, 其他声像图特征与常见的纤维腺瘤无太大差别, 亦未见到典型鼠尾征。Ji等［5］报道了1例腋窝神经鞘瘤, 超声可见边界清楚的椭圆形实性肿块, 低回声, 内见胶原沉积、强回声钙化和囊性变。腮腺神经鞘瘤与腮腺混合瘤鉴别点在于：神经鞘瘤自腮腺深面向外突出, 如合并出血囊变容易误诊为腮腺混合瘤。腮腺混合瘤回声一般高于神经鞘瘤。而神经鞘瘤容易出现面神经障碍症状。

综上所述, 神经鞘瘤非特异性超声表现为实质性肿块,边界清楚, 有包膜, 低回声为主, 易发生出血或囊变, 无或少血供。特征性表现为肿瘤一端或两端与神经相连的鼠尾征,但显示率并不高, 尤其对于罕见部位的肿瘤极易导致误诊。

［1］ 高亮, 康斌, 熊奡, 等.周围神经源性良性肿瘤的超声特性.实用医学影像杂志, 2013, 14(3):188-190.

［2］ 包敏娟, 薛勤.32例外周神经鞘瘤的高频超声表现及临床分析.重庆医学, 2013, 42(7): 807-809.

［3］ Seep MT, Sainio MA, Haltia MJ, et al.Multiple schwannomas: schwannomatosis or neurofibromatosis type 2.J Neurosurg, 1998(89):36-41.

［4］ Cho KS , Choi HY , Lee SW, et al.Sonographicfindings in solitary schwannoma of the breast.J Clin Ultrasound, 2001, 29 (2): 99-101.

［5］ Ji Eun Park, Yu-Mee Sohn, Eun-Kyung Kim, et al.Sonographic Findings of Axillary MassesWhat Can Be Imaged in This Space? J.Ultrasound Med, 2013(32):1261-1270.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.061

2015-01-23］

455000 安阳市肿瘤医院超声科