异位妊娠发病相关因素及治疗方法探讨
2015-02-01付郁
付郁
异位妊娠发病相关因素及治疗方法探讨
付郁
目的 探讨异位妊娠发病相关因素及治疗方法。方法 回顾性分析156例异位妊娠患者的临床资料, 根据患者不同临床表现及是否有生育要求, 制定不同的治疗方案。结果 异位妊娠发病及相关因素依次为盆腔炎性疾病后遗症史75例(48.08%)、不孕史35例(22.44%)、人工流产史41例(26.28%)、宫内节育器放置史30例(19.23%)、重复性异位妊娠史31例(19.87%)、剖宫产史30例(19.23%)、子宫内膜异位症史20例(12.82%)、附件炎手术史15例(9.62%)。期待治疗成功9例、药物治疗成功20例、经腹手术24例、腹腔镜手术92例、子宫动脉栓塞后行清宫术11例。无持续性异位妊娠发生, 无介入并发症发生。随访术后造影66例, 其中宫内妊娠36例、重复异位妊娠13例、不孕11例、其余6例暂无计划妊娠。结论 对于有盆腔感染性疾病、不孕、反复人工流产、有异位妊娠病史的患者, 应进行严密观察, 特别注意异位妊娠的发生。
异位妊娠;相关因素;治疗方法
异位妊娠是妇产科常见的急腹症, 发病率约2%, 是孕产妇死亡原因之一。近年来由于对异位妊娠的更早诊断和处理,使患者的存活率和生育保留能力明显提高[1]。由于盆腔感染、输卵管妊娠史或手术史等施辅助生殖技术的应用等原因, 异位妊娠发病率有明显上升趋势。本文通过对本院2009年1月~2013年1月收治的156例异位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析, 以探讨异位妊娠发生的相关因素及防治的有效措。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009年1月~2013年1月收治的156例异位妊娠患者, 年龄18~46岁, 其中初产妇46例、经产妇110例;有剖宫产史31例、自然受孕133例、辅助生殖技术受孕23例。主要症状为:有停经史或伴有阴道不规则出血。一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠、流产或破裂时, 实感一侧下腹部撕裂样疼痛, 常伴有恶心呕吐,由于腹腔内出血及剧烈腹痛, 轻者出现晕厥, 严重者出现失血性休克, 出血量越多越快, 症状出现越严重, 但与阴道流血量不成正比。部分患者呈痛苦表情、贫血面容、血压低或测不到、腹膜刺激征(+)、移动性浊音(+)、宫颈举痛(+)、后空窿饱满、触痛(+)。156例患者中, 阴道出血129例(82.69%)、腹痛史133例(85.26%)。
1.2 治疗方法
1.2. 1 药物治疗适应证 ①无药物治疗的禁忌证;②输卵管妊娠未发生破裂;③妊娠囊直径≤4 cm;④血人绒毛膜促性腺激素(HCG)<2000 IU/L;⑤无明显内出血。全身用药常用甲氨蝶呤(MTX), 常用剂量为0.4 mg/(kg·d), 肌内注射, 5 d为1个疗程;若单次剂量肌内注射500 mg/m2。在治疗第4天和第7天测血清HCG, 若治疗后4~7 d血HCG下降<15%,重复剂量治疗, 然后复周重复测血HCG, 直至血HCG下降至5 IU/L, 并复查B超。
1.2. 2 手术治疗分为保守手术和根治手术, 保守手术为修复患侧输卵管或开窗造口, 如为卵巢妊娠, 楔形, 切除患侧卵巢保留部分皮质;根治手术为切除患侧输卵管或卵巢。手术治疗适用于:内出血较多者;诊断不明者;异位妊娠有进展者及药物治疗禁忌证或无效者, 手术方式有经腹手术及经腹腔镜手术。
2 结果
2.1 异位妊娠的发生部位 输卵管妊娠128例(82.05%)、卵巢妊娠3例(1.92%)、腹腔妊娠3例(1.92%)、宫颈妊娠4例(2.56%)、宫角妊娠5例(3.21%)、剖宫产瘢痕部位妊娠13例(8.33%)。
2.2 异位妊娠发病相关因素 慢性盆腔炎性导致盆腔粘连、输卵管粘连75例(48.08%);人工流产史, 包括药流史41例(26.28%);不孕史35例(22.44%);宫内节育器放置史30例(19.23%);重复性异位妊娠史31例(19.87%);剖宫产史30例(19.23%);子宫内膜异位症史20例(12.82%);附件炎手术史15例(9.62%)。
2.3 治疗效果 期待治疗成功9例、药物保守治疗成功20例、子宫动脉治疗行清宫术11例、经腹手术24例、经腹腔镜手术92例;其中输卵管切除术38例、输卵管开窗造口术51例, 2例卵巢妊娠行卵巢楔形切除术, 术中探查见盆腹腔积血150~2300 ml, 术中出血50~100 ml, 手术时间45~110 min, 术后病理证实见绒毛组织。无持续性输卵管妊娠发生, 8例剖宫产瘢痕部位妊娠及3例宫颈妊娠患者, 完善各项检查, 在X线影像监视下送入异管, 选择性进入子宫动脉后造影, 用明胶海绵颗粒对双侧子宫动脉进行完全性栓塞, 优势血管侧注入MTX(50 mg/m2), 24 h后行清宫术, 术中出血量极少, 无介入并发症发生, 患者恢复好, 均治愈。
2. 4 术后随访情况 部分病例术后3个月~1年随访, 造形66例、双侧通畅45例、健侧通畅13例、通而不畅8例。其中宫内妊娠36例、重复异位妊娠13例、不孕11例、其余6例暂无计划妊娠。
3 讨论
异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠, 异位妊娠依据受精卵在子宫体腔外着床部位不同可分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右, 其中壶腹部妊娠最多见, 约占78%, 其次是峡部、伞部、间质部妊娠较多见[1]。异位妊娠的主要病因是输卵管受损, 从而导致受精卵在输卵管运行受阻而在此处着床。急慢性盆腔炎、输卵管妊娠史、输卵管发育不良或功能异常、宫内节育器的放置。子宫内膜异位症等是输卵管妊娠的常见因素。近年由于辅助生殖技术的应用,也使输卵管妊娠增加, 同时也增加了卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等既往少见的异位妊娠, 随着剖宫产率的逐年上升,剖宫产术后瘢痕处妊娠也明显增多。本组资料显示相关因素中, 慢性盆腔炎及人工流产史所占比率均较高, 其次为异位妊娠史、盆腔手术史。近年来, 性生活年龄呈年轻化趋势、反复宫腔操作史、出现并发症有组织物残留宫腔、手术操作不规范、无菌观念差、阴道流血时间长等均可引起宫内感染,从而破坏了子宫内膜及输卵管内膜的生理功能最终导致异位妊娠率增高[2]。
异位妊娠的诊断, 目前认为阴道彩超结合连续的血HCG值的监测是异位妊娠最经济、有效的诊断方法, 该方法使很多异位妊娠患者得到早期诊断, 为保守治疗创造了条件。保守治疗适用于HCG水平较低, 无明显内出血, 妊娠肿块<4 cm者,保守治疗可保留输卵管, 避免手术创伤, 在条件允许情况下可给患者更多的保守治疗机会。但保守治疗过程中会有破裂的危险, 因此, 治疗过程中要严密观察动态, 观察血β-HCG及妊娠包块的变化, 有异常情况及时处理[3]。临床观察发现,异位妊娠早期很难确诊, 往往错过保守治疗时机或在保守治疗过程中出现妊娠包块破裂, 不得不选择手术治疗, 与有关报道[4]相符, 手术治疗仍然是异位妊娠的主要治疗手段, 手术治疗以经腹腔镜手术为主。
总之, 异位妊娠发病率呈逐年上升趋势, 且年轻没有生育过的妇女所占比率明显上升, 并因此影响患者家庭, 所以对于异位妊娠预防很重要, 要让广大育龄妇女了解反复人工流产、宫腔操作所带来的创伤以及对以后生育的影响。同时对于异位妊娠的预防, 早期诊断、及时治疗及根据患者不同病情及有无生育要求制定个性化方案, 采取恰当的治疗方式,也越来越受到临床医生的重视。
[1] 谢幸, 苟文丽.妇产科学.北京:人民卫生出版社, 2013:51-52.
[2] 李娟. 194例异位妊娠发病相关因素分析.中国妇幼保健, 2013, 28(22):3623.
[3] 孙婷. 405例异位妊娠临床分析.中国妇幼保健, 2008, 23(27): 3824.
[4] 周秀春. 820例异位妊娠患者发病因素分析及治疗.贵阳医学院学报, 2013, 38(2):185-186.
10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.151
2015-03-20]
464000 河南省信阳市妇幼保健院