局部麻醉鼻内镜下单极电刀切除鼻咽囊肿9例临床分析

王小丹

局部麻醉鼻内镜下单极电刀切除鼻咽囊肿9例临床分析

王小丹

目的 探讨较为完善的鼻咽囊肿的手术方式。方法 回顾分析9例在局部麻醉鼻内镜下单极电刀切除鼻咽囊肿的临床资料。结果 9例患者随访6个月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 无一例复发。结论 局部麻醉鼻内镜直视下单极电刀治疗鼻咽囊肿是一种安全、有效、微创、费用小, 值得普遍推广的手术术式, 可有效提高疗效, 减少并发症的发生, 降低患者的住院费用。

鼻内镜；鼻咽囊肿；单极电刀

鼻咽在生理发育上来源于3个基本胚层的腔隙, 上起自颅底达枕骨的基底部, 下可至软腭, 斜侧壁则紧邻蝶窦。其形成的原因有“出生后颅咽管未关闭”和“脊索如不能完全被软骨组织包裹退化, 则会在鼻咽后部形成脊索残迹”等学说。它是一种良性肿物, 临床上很少见, 主要表现为鼻咽部异物感和头疼, 初期症状不明显, 不易被发现, 产生临床症状后一般体积较大。随着纤维喉镜在临床上的早期与普遍应用和耳鼻喉科医生临床经验增加及对该病的重视, 其发现率增高。药物治疗一定程度上可控制其不合并感染, 但对其体积大小变化无明显效果, 需要手术切除才能完全消除囊肿［1］。手术治疗以完整切除囊体及其囊肿被膜, 防止复发为原则。手术径路以鼻内镜下经口、经鼻路径较为常用。自2011年来,本科室在局部麻醉鼻内镜下经鼻径路单极电刀治疗鼻咽囊肿9 例, 取得较好的疗效, 术后无并发症发生, 随访期内无复发,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年8 月～2014 年8 月本科采取手术治疗鼻咽囊肿的患者共9 例, 其中男6例, 女3例, 年龄19～61岁, 平均年龄36岁。其中3例吞咽时有异物感并伴鼻后端不适感；1例患者表现出右耳闷和听力下降, 查体右侧鼓膜标志不清楚、内陷, 纯音测听结果显示传导性耳聋, 气导平均听阈45 dB, 骨导20 dB, 声阻抗图形呈现“C”型；其余5例无临床症状, 为常规体检电子喉镜时发现。全部患者经电子喉镜及鼻咽部CT检查确诊。

1.2 手术方法 1%地卡因10 ml+0.1%肾上腺素1 ml混合液浸润棉片后, 表面麻醉双侧鼻腔3次, 再将此配比麻醉药用注射器自双侧鼻腔滴入鼻咽部囊肿表面3次。麻醉生效后,在鼻腔内以0°鼻内镜下观察, 可清晰见到鼻咽部情况, 术者用长单极电刀沿囊肿与咽后壁交界处环形切割囊皮, 助手辅助用吸引器在另一侧鼻腔吸引其溢出分泌物, 边切割边止血, 最后完整切除囊肿囊皮。术后静脉滴注抗菌素3 d, 术后1、2、6个月、1年、3年定期随访检查。

2 结果

囊肿彻底清除, 无并发症, 术后未进行鼻腔填塞。所有9例患者随访6个月～3年, 鼻咽黏膜光滑, 无一例复发。

3 讨论

鼻咽部囊肿较常见的症状为鼻咽部异物感和头痛, 部位位于枕后部, 与蝶窦炎头痛的位置相似, 囊肿一旦破裂, 头痛症状则迅速减轻。囊肿较大堵塞后鼻孔以后, 则引起鼻堵、慢性鼻炎及鼻窦炎和吞咽后鼻咽部异物感。当囊肿位置或其分泌物堵塞咽鼓管咽口时, 会引起耳闷或耳鸣及听力下降［2］。其囊液自溢或一旦引起鼻窦炎所致鼻腔脓涕流向口咽部时, 引起晨起干呕, 并能自嗅出鼻腔臭味。电子喉镜检查见鼻咽顶后部圆形或类圆形黄白色光滑隆起, 有的能于中线处见囊口, 挤压囊口上方可见脓液流出。Verma等［3］报道22例, 其部位均在鼻咽后侧壁, 单、双侧发病者皆有之。对于经常自觉鼻后部向咽部流脓或枕部头痛的患者, 尤其是既往曾有过腺样体切除手术病史的患者, 在排除了鼻窦炎和鼻咽部其他肿瘤后, 应考虑鼻咽囊肿的可能性。通过纤维或电子喉镜检查可基本明确诊断, CT扫描对诊断意义较大, 能明确囊肿范围及有无周围组织破坏。手术切除为首选治疗方案。以往学者建议的袋形手术或采用穿刺抽吸并注入硬化剂的治疗方法很容易导致术后快速复发。作者认为治疗此疾病的原则应是彻底清除囊体及其囊内黏膜。根据手术入路分为经腭、经口和经鼻路径。经腭路径事实证明创伤较大, 经口路径则很容易切除位于咽后侧壁近口咽部的囊肿, 但对于鼻咽顶后壁的囊肿一般费力到达［4］。目前基本是在鼻内镜下经口或经鼻路径, 但经口路径要采取全身麻醉, 费用比局部麻醉要昂贵很多。如果使用动力切削系统切除, 则容易损伤圆枕等正常解剖结构, 且术中出血时需要按压止血或额外使用电凝等止血设备, 影响手术视野及对囊肿界限的观察, 延长了手术时间, 增加了手术费用。如果使用低温等离子射频消融更是大大增加了患者的经济负担, 对于一些经济条件较差的患者来说并非首选。再早以前治疗鼻咽部囊肿的方法还有囊壁破坏法和囊袋切除法。这两者术后或易因瘢痕挛缩引起鼻咽部狭窄及出现相应并发症, 或应用化学腐蚀剂时药物较易脱落到鼻腔或咽喉部, 引起正常组织的灼伤。现在也有经鼻内镜下动力切割器切除鼻咽囊肿的报道, 但需要全身静脉复合麻醉, 及术后需要双侧鼻腔填塞［5］, 亦增加了患者的住院费用和术后痛苦。

本组所有手术为均为局部麻醉经鼻入路。内镜配合单极电刀的使用使鼻咽囊肿的手术具有以下优点：①视野清晰、创伤小。②手术出血更少, 对囊肿残余被膜及基底组织的清除更加彻底。③利用单极电刀对血管的凝固止血作用, 手术后鼻腔可以不用填塞, 减轻了患者术后的痛苦, 亦大大降低了囊肿的复发率。④相对于全身麻醉手术应用动力系统或低温等离子的方法大大降低了患者的住院费用。

［1］ 郝少娟, 张天宇, 林岳鑫.鼻内镜下治疗鼻咽囊肿13 例.中国眼耳鼻喉科杂志, 2011, 11(1):47.

［2］ 黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社, 2008:303.

［3］ Verma A, Sohail MA, al-Khabori M, et al. Nasopha-ryngeal cyst of branchiogenic origin: reportof a case and review of the literature. Ear Nose Throat J, 2000, 79(9):722-731.

［4］ 孔勇刚, 许昱, 黄云霞, 等.鼻内镜下切除鼻咽部囊肿.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 21(3):132-133.

［5］ 吴国红. 鼻内镜下电动切削治疗鼻咽部囊肿临床观察. 中华实用诊断与治疗杂志, 2014, 8(28):808-809.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.135

2015-03-02］

136000 吉林省四平市中心医院耳鼻喉科