丘脑底核电刺激治疗帕金森病的临床应用改进

刘希尧

丘脑底核电刺激治疗帕金森病的临床应用改进

刘希尧

目的 对帕金森病(PD)患者采用双侧丘脑底核(STN)脑深部电刺激术(DBS)治疗, 总结其疗效并进行手术技术改进。方法 对50例帕金森病患者采用立体定向方法, 磁共振扫描结合微电极记录技术进行靶点定位, 双侧丘脑底核植入刺激电极, 术中实验性刺激良好后植入刺激器, 应用电极锁定装置(stimlock)固定电极, 术中复查MRI, 常规术后1个月开机, 用程控仪遥控调整刺激参数。结果 50例帕金森病患者术后, 随访时间3～36 个月, 平均随访时间12.8个月。开启刺激器时, 在“关”状态下, 帕金森病统一评分量表(UPDRS)运动评分改善率45.1%, 在“开”状态下, UPDRS 运动评分改善率25.3%,未发现任何严重并发症。结论 STN DBS手术治疗PD, 对症状改善明显, 应用电极锁定装置可减少手术并发症。

脑深部电刺激；帕金森病；丘脑底核

脑深部电刺激术(deep brain stimulation, DBS)广泛应用于治疗原发性帕金森病(parkinson’s disease, PD)患者, 用于控制僵直、震颤等症状。但仍需进一步减少并发症和提高疗效。本科于2008年1月～2014年9月开展了双侧丘脑底核(subthalamic nucleus, STN) DBS植入术治疗PD患者50例, 总结其疗效并进行手术技术改进, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例帕金森病患者中男24例, 女26例, 病程5～23年, 平均病程8.3年, 年龄49～71岁, 平均年龄64.3岁；双侧丘脑底核 DBS适应证为：临床确诊为原发性帕金森病,排除帕金森综合征和帕金森叠加综合征；单侧起病, 逐渐发展至对侧；左旋多巴治疗有效或曾经有效；药物疗效减退或出现左旋多巴相关的运动并发症, 如症状波动及开关现象；UPDRS量表运动评分＞30分；无痴呆等严重的精神疾病或其他不能耐受手术者。

1.2 手术方法 安置立体定向头架, 框架平行于眼外眦上方20 mm和外耳门中点上方35 mm连线, 行1.5 T MRI 2 mm无间距薄层扫描, 直视确定STN的靶点位置, 对比解剖理论法进行矫正, STN理论坐标为x=10～12 mm, y=-0.5～2.0 mm, z=-4～5 mm。采用局部麻醉, 颅骨钻孔直径1.2 cm, 据计算好的靶点坐标, 采用leadpoint微电极推进系统及神经电生理仪, 通过1～3个针道测试, 确定STN边界。经套管针将电极(Medtronic Model 3389型电极)植入靶点, 对4个电极触点进行两两刺激, 了解STN核团中不同部位对患者症状的刺激效果和不良反应, 确认电极在最佳位置后, 固定电极, 用电极锁定装置者(stimlock 32例), 将电极锁定, 盖上固定盖。静脉辅助麻醉下, 在锁骨下2 cm处做一口袋, 将电刺激发生器植入皮下, 固定于锁骨, 在耳后枕部做抛物线型切口, 连接电极与延伸连接线, 固定接头并连接刺激器。术后1个月开机,一般手术后当年每2～3个月调整刺激参数1次, 以后每6个月～1年1次。

1.3 评估方法 术前3～5 d在药物开和关状态下, 利用帕金森病联合评分标准(UPDRSⅢ)分别进行评分。DBS术后1个月, 刺激器开机并调整参数, 术后3个月再次在药物开和关状态进行UPDRSⅢ评分, 评估在刺激器打开和关闭至少20 min后。

2 结果

2.1 术后MRI复查 50例患者电极位置全部在STN核团范围内。术后3个月UPDRSⅢ评分, 脉冲发生器开启时, 在“关”状态下, UPDRSⅢ 运动评分改善率46.2%；在“开”状态下, UPDRSⅢ运动评分改善率26.3%。术后脉冲刺激器开启后, 患者肢体僵硬或震颤症状明显缓解或消失, 步态改善, 手脚动作灵活, “开-关”症状明显减少。多巴胺服用量减少1/3～2/3。平均刺激电压(2.27±0.59)V。

2.2 并发症 本组50例患者未发生偏瘫、颅内出血等严重并发症。无伤口感染和裂开等其他明显副作用和并发症。

3 讨论

帕金森病是一种常见的中枢神经系统变性疾病, DBS治疗PD的作用机制, 目前尚不完全清楚［1］, 理论推测可能为：①神经元受高频刺激后处于去极化状态, 动作电位不能产生；②刺激产生的神经电活动干扰神经网络传导；③电刺激可能激活抑制性神经元发挥抑制作用；④DBS干扰神经核团内神经元发放神经冲动的节律。STN有调节运动环路中Gpi-SNr功能团作用, 可改善PD震颤、肌强直、动作迟缓等症状［2,3］, 因此首选STN作为刺激靶点。本组50例原发性帕金森病患者术后, 全面改善了震颤、肌强直、动作迟缓等运动功能, 减少运动波动及开关现象。多巴制剂的剂量减少,同时行双侧治疗, 且无严重并发症发生。本组病例经严格的选择, 是手术效果较好的原因之一。国外研究报道STN DBS术后患者左旋多巴用量减少, 推测STN刺激可能使部分黑质细胞再生, 减缓PD的病程。异动症状改善可能与患者左旋多巴的用量减少、药物副作用减轻有关。

STN位于脑干附近, 体积小而且功能重要, 位置较深,周围结构复杂, 一旦出现永久的神经系统并发症, 影响巨大,手术应非常谨慎。通过影像学确定解剖靶点会受到术者经验,可视靶点的辨认, 定向仪准确性、影像漂移、脑组织移位等影响准确性, 确定的靶点坐标与实际电生理靶点常有误差,文献报道影像学计算的靶点与电生理确定的最终靶点不符,靶点更换率为89%［4］。本组病例有38例采用术中微电极记录, 2例电生理记录确定的靶点较预定解剖靶点浅2～5 mm, 植入电极按电生理记录确定的靶点植入。术后复查MRI病例显示, 植入的电极位置有4例较预定靶点位置深5 mm, 可能是与固定电极时移位有关, 予以矫正, 其余与预定靶点位置吻合。初次开机电压普遍较小, 疗效稳定, 没有因刺激而产生的不良反应, 考虑与采用微电极记录并结合术中复查MRI,电极最长径多数置于STN核团内有关。对微电极电生理未测出典型的STN放电模式患者, 术中应该复查MRI, 从影像学上进一步得以确认。术中MRI能同时显示STN和电极的位置, 并能及时明确颅内有无出血, 穿刺经过通道位置, 距离侧脑室远近, 在电极节段选择和电压脉宽等参数设置起重要参考作用, 会提高手术效果及减少刺激引起的并发症。

术中电极要精确放置于计算预定靶点, 当电极在骨孔固定时, 常会发生电极从靶点移开, 电极锁定装置(stimlock)的应用可减少固定电极时的移位, 国外一组文献［5］报道, 双侧STN DBS患者皮肤感染率为3.4%, 电极移位为4.5%, 死亡率为0.4%, 颅内出血达到2.8%。常在盖上固定帽子时, 会有电极的轻微向下移动, 在采用Stimlock之前, 采取术中透视的办法, 确定电极有无纵向移位, 而水平移位尚不能确定, 采用Stimlock可以避免类似情况发生, 省去术中透视, 减少电极移位可能, 避免因为重新调整电极延长手术时间、增加出血风险。

［1］ Benabid AL, Chabardes S, Mitrofanis J, et al.Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson's disease .Lancet Neurol, 2009, 8(1):67-81.

［2］ Moro E, Lozano AM, Pollak P, et al.Long-term results of a multicenter study on ubthalamic and pallidal stimulation in Parkinson's disease.Mov Disord, 2010, 25(5):578-586.

［3］ 张世忠, 张旺明, 李明, 等.丘脑底核脑深部电刺激治疗苍白球联合丘脑腹中间核毁损术后的帕金森病.中国微侵袭神经外科杂志, 2011, 16(2):60-62.

［4］ 王学廉, 高国栋, 贺世明, 等.微电极针道制图在丘脑底核电刺激治疗帕金森病手术中的应用.第四军医大学学报, 2005, 26(2):133-136.

［5］ Hamani C, Richter E, Schwalb JM, et al.Bilatteral subthalamic nucleus stimulation for Parkinson's disease: a systematic review of the clinical literature.Neurosurgery, 2008, 62(Suppl 2):863-874.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.071

2015-04-08］

361003 厦门大学附属第一医院神经外科