腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用

李 青

腰硬联合麻醉在剖宫产中的应用

李 青

目的 探讨腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的麻醉效果。方法 回顾性分析实施剖宫产术98例产妇的剖宫产麻醉管理, 观察麻醉前后的生命体征、血氧饱和度、患者恶心、呕吐、头痛等不良反应。结果 98例产妇麻醉效果好, 手术顺利, 胎儿、母亲安全、术后无麻醉并发症。麻醉后17例患者有不同程度血压下降, 经快速补液, 麻黄碱应用予以纠正外, 其余患者生命体征平稳, 血氧饱和度＞98%。结论 腰硬联合麻醉起效快, 药物用量少, 对胎儿及母亲呼吸影响小, 镇痛效果好, 肌松良好,其麻醉后引起血压下降现象, 经过控制推药速度, 快速扩容, 可以有效改善, 腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用值得推广。

腰硬联合麻醉；剖宫产术；应用

随着社会的发展物质生活的提高, 孕妇的营养过剩已成为普遍现象, 随之而来巨大儿、胎头大的胎儿越来越多, 产妇不愿忍受宫缩疼痛等原因使顺产率下降。近几年流行病学调查结果显示, 我国剖宫产率呈逐年增加趋势。剖宫产手术多为急诊, 手术麻醉既要考虑产妇的特殊生理变化, 又要保障母婴安全。需要麻醉起效快、止痛完善、肌松良好, 对母亲及胎儿呼吸功能无影响。经过十几年的临床麻醉经验总结,本院麻醉科在剖宫产术中实施腰硬联合麻醉, 通过控制推药速度、麻醉前后快速扩容等措施, 改善腰硬联合麻醉引起患者血压下降而致的呕吐、头痛等不良反应。腰硬联合麻醉在剖宫产手术中起效快, 麻药用量小, 对胎儿、母亲呼吸几乎无影响, 止痛完善, 肌肉松弛好, 手术后不良反应少。现将麻醉科在剖宫产中应用腰硬联合麻醉的方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取济源市人民医院产科2013年10月～2014年8月, 在本科实施剖宫产手术的产妇98例, 均为单胎。年龄最小20岁, 最大42岁, 平均年龄26.7岁。孕周36～41周,平均孕周38.5周。孕妇体重55～102 kg, 平均体重69.8 kg。初次剖宫产72例, 二次剖宫产26例。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,所有患者均有剖宫产术指征, 均无合并症。

1.2 妊娠对麻醉的影响 了解产妇凝血四项, 心脏功能、肺功能情况。孕妇本身代谢增加以及胎儿缘故, 孕妇耗氧比非妊娠妇女增加20%, 储氧能力减少和氧耗的增加孕妇更容易发生缺氧［1］。妊娠脑脊液容量与麻醉平面呈负相关, 妊娠腹内压升高可减少脑脊液容积, 导致同剂量麻醉药阻滞平面上升, 此特征是特定剂量局麻药可以超出预料的麻醉平面。

1.3 麻醉前准备 患者进入手术室后, 麻醉师简要自我介绍, 态度热情和消除患者恐惧心理, 开放静脉通路, 使用留置针, 既可以防止液体通路因针头滑出血管外而致输液不畅,又能保障液体的快速输入。首先滴注复方林格氏液500 ml,连接心电监护仪测患者血氧饱和度, 面罩氧气吸入, 氧流量3～4 L/min。解释麻醉姿势的意义并指导患者麻醉体位的摆放,勾头蜷腿, 双手抱膝, 其间不中断氧气吸入。

1.4 实施麻醉 以髂骨最高点为标志, 定为L2～3或L3～4间隙, 用0.5%～1%利多卡因3 ml做皮试, 再做皮下及肌肉浸润。将穿刺针在脊间隙中点与患者背部垂直, 针尖向头端缓慢刺入, 产妇多数年轻, 针穿过黄韧带时落空感非常明显。硬外穿刺成功后, 经硬外穿刺针置入27G腰穿针行蛛网膜下穿刺,见脑脊液流出后向头方向缓慢10～15 s注入0.75%布比卡因1.2～1.8 ml边推注边询问患者感觉, 多数患者下肢有发热或麻木感。蛛网膜下腔注药完毕, 取出腰穿针。头向置入硬膜外导管3.5～4 cm, 妥善固定导管, 以备术中随病情需要追加药物。

1.5 麻醉管理 麻醉操作完成, 立即协助患者平卧, 在5～10 min内利用体位调整麻醉平面。麻醉平面高于T4抑制患者呼吸。剖宫产的麻醉感觉阻滞平面达到T8即能达到满意的阻滞效果, 可以解除宫缩痛, 又不抑制宫缩, 松弛腹部肌肉对胎儿无影响［2］。作者控制麻醉平面至T6, 持续吸氧,快速补液。密切观察患者心率、血压、血氧饱和度变化, 嘱医生推移子宫或倾斜手术床, 防止胎儿压迫所致仰卧综合征发生。胎儿出子宫时, 缩宫素20 U静脉滴注, 由于外力对子宫的压迫, 子宫血管开放, 子宫收缩会发生羊水栓塞, 及时发现患者打哈欠、咳嗽、血压下降等羊水栓塞先兆。胎儿出子宫后血压下降, 收缩压＜80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 以下或下降原血压值的30%时, 加速输液速度, 不能纠正的麻黄碱10～15 mg静脉滴注, 效果好。患者心率减慢＜55次/min,给予阿托品0.5 mg静脉滴注。发生低血压引起患者呕吐应及时清除呕吐物, 静脉滴注盐酸阿扎司琼50 ml, 5～10 min患者症状可以缓解, 术后无再次发生呕吐反应。术中观察尿管引流是否通畅, 术中补液1200～1500 ml, 时刻关注患者术中出血情况, 发现异常及时与医生沟通, 及时处理。

2 结果

98例患者, 麻醉起效时间(2.4±2.1)min, 麻醉药物用量(4.2±5)ml, 肌肉松弛良好, 血氧饱和度全部＞98%, 产妇及胎儿呼吸无影响。麻醉后血压平稳者45例。血压轻微下降,收缩压＞85 mm Hg者37例；血压下降收缩压低于80 mm Hg以下者16例。经快速扩容血管活性药物应用5 min内均予以纠正。5例患者发生恶心、呕吐, 应用盐酸阿扎司琼, 静脉滴注10 min症状缓解, 术后随访1 d, 均无再发生呕吐。

3 讨论

剖宫产手术是临床常见手术, 因支配子宫及盆腔的神经广泛, 同时关乎两条性命, 使该手术对麻醉的要求较高, 需要麻醉效果确切, 镇痛完善, 肌肉松弛, 以利手术医生及时娩出胎儿［3］。临床常用的麻醉方式有硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉, 两种麻醉方式术后镇痛均具有较好效果且并发症少可满足手术要求。但硬膜外麻醉下行剖宫产手术, 阻滞具有节段性及阻滞不完全, 麻醉起效慢故麻醉并不理想。硬膜外麻醉具有术野暴露不良, 肌松较差, 胎儿取出困难, 腹肌紧张和手术牵拉痛等使医生和产妇对麻醉不满意［4］。李绍文［4］在腰硬联合麻醉在剖宫产术中的临床应用分析一文中也提到：腰硬联合麻醉通过硬膜外-腰麻联合直接用细针将布比卡因注入蛛网膜下腔, 局麻药直接作用于脊神经, 麻醉起效快,肌肉松弛良好, 麻药用量少。腰硬联合麻醉短时间内完善麻醉效果, 可以在产妇平卧后即开始消毒、铺单, 为胎儿的快速娩出赢得了时间。若手术期间超过腰麻时间, 可通过硬膜外导管及时用药, 使手术时间不受限制［5］。在临床工作中妊娠造成患者的脊椎生理曲度和脑脊液发生了改变, 使患者脑脊液减少, 腹内压升高, 使特定剂量的局麻药获得较高麻醉平面。足月妊娠产妇蛛网膜下腔所需的局麻药比一般的患者少。为避免抽吸生理盐水或其他液体增加污染的机会, 蛛网膜下腔注入的0.75%布比卡因为原液, 只需以1 ml/10～15 s的速度推注即可。通过观察和记录0.75%布比卡因1.2～1.8 ml缓慢推入蛛网膜下腔与0.75%布比卡因2 ml加1 ml生理盐水蛛网膜下腔推注, 麻醉后血压下降程度、麻醉效果, 呕吐、血压下降等不良反应差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 通过麻醉前快速扩容, 氧气的持续输入, 药物推注速度的控制, 麻醉平面的控制, 避免了腰硬联合麻醉使患者麻醉后血压下降明显的不良反应。充分发挥腰硬联合麻醉在剖宫产术中的优势：麻醉起效快, 麻醉药物用量少,对母亲、胎儿呼吸几乎无影响, 止痛完善, 肌肉松弛良好等,临床医生和患者满意, 值得推广。

［1］ 达娃吾珠, 蔺国英.全身麻醉在剖宫产术应用.西藏科技, 2010(12):49-50.

［2］ 庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社, 2003:1313-1315.

［3］ 顾文荣.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用.辽宁医学院报, 2010, 31(5):403-404.

［4］ 李绍文.腰硬联合麻醉在剖宫产手术中的临床应用分析.中国现代药物应用, 2011, 5(2):131-132.

［5］ 黄宇光, 罗爱伦.麻醉学.北京：中国协和医科大学出版社, 2000:138-139.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.122

2014-11-13］

459000 济源市第一人民医院