中足背侧解剖锁定钢板结合克氏针治疗Lisfrance关节损伤

苏 毅 何明达 高斌 王春生 杨卫东 张洪权 孙焕伟

中足背侧解剖锁定钢板结合克氏针治疗Lisfrance关节损伤

苏 毅 何明达 高斌 王春生 杨卫东 张洪权 孙焕伟

目的 探讨并总结切开复位中足背侧解剖锁定钢板结合克氏针固定治疗Lisfrance关节损伤的临床经验。方法 对收治的19例Lisfrance关节损伤患者使用中足背侧解剖锁定钢板结合克氏针固定治疗。结果 3例出现切口部分切缘坏死, 经换药后愈合, 余手术切口Ⅰ/甲愈合。术后平均随访10.4个月(8～15个月)。拆除内固定后, 依据美国足踝外科协会AOFAS评分为72～96分(平均83.6分),优8例, 良9例, 可2例。结论 中足背侧解剖锁定钢板体积小、占位小, 符合固定部位的解剖结构方便放置且固定确切、有效, 结合克氏针可有效固定复位后的Lisfrance关节, 达到满意义的临床疗效。

Lisfrance关节损伤；中足解剖锁定钢板；克氏针；切开复位固定

Lisfrance关节又称为跖跗关节, 是联结前足和中足的复杂结构, 由一系列的跖骨、楔骨和骰骨, 以及其间相应的关节组成的多关节系统。广义上还包括跖骨间和跗骨间关节。Lisfrance损伤发病率较低, 漏诊、误诊率高。传统方法为手法复位、石膏固定, 但难以维持稳定, 致使发生再移位, 遗留平足畸形、足部疼痛及功能受限等情况。目前Lisfrance损伤治疗的金标准为解剖复位、稳定内固定, 早期诊断、及时解剖复位及稳定的内固定才能获得最佳的治疗结果［1-3］。2010年2月～2014年2月, 本科对19例Lisfrance关节损伤患者采取切开复位使用中足背侧解剖锁定钢板结合克氏针固定治疗, 获得良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者19例, 男15例, 女4例, 年龄31～80岁。其中直接暴力损伤11例, 间接暴力损伤8例；关节脱位并骨折16例, 单纯脱位3例。所有患者术前均行患足的正侧、斜位X线及中足的三维CT检查。依据Myerson分型：A型2例, B1型10例, B2型6例, C型1例。

1.2 手术方法 患者联阻麻醉满意后, 仰卧位, 常规消毒铺巾, 患肢大腿上气压止血带。以第一、二跖跗关节间为中心,于足背做纵行皮肤切口, 长约8.0 cm, 切开皮肤皮下, 分离皮下组织。游离足背动脉及趾伸肌腱, 保护足背动脉及肌腱。腓深神经浅支由第一、二跖楔关节之间通过, 但较细小, 尽量予以保护。暴露Lisfrance关节, 复位脱位及骨折。应用中足背侧解剖锁定钢板及克氏针固定, 其中中足背侧解剖锁定用以固定第一、二、三跖骨基地部及内中外侧楔骨, 最后整复外侧柱, 经皮应用1.0 mm克氏针将第四、五跖骨基底部贯穿固定于骰骨和外侧楔骨。C臂观察复位情况良好, 解剖锁定钢板、螺钉及克氏针方向、位置满意后, 松止血带、止血,缝合切口, 给予适当加压包扎, 支具足托保护。

1.3 术后处理 术后足托支具保护3周, 如内固定可靠, 术后3周开始不负重状态下开始适当功能锻炼。术后6周可拔除克氏针, 并开始循序渐进的行负重状态下功能锻炼。定期复诊复查X线, 术后4个月如有骨折确定骨性愈合后可取出内固定钢板及螺钉。

2 结果

本组患者术后有3例出现切口部分切缘坏死, 经换药后愈合, 余手术切口Ⅰ/甲愈合, 均无骨筋膜室综合征发生。患者均获得随访, 平均随访10.4个月(8～15个月)。拆除内固定后, 依据美国足踝外科协会AOFAS评分为72～96分(平均83.6分), 优8例, 良9例, 可2例。

3 讨论

Lisfrance损伤约占所有骨折的0.2%［4］, 而在多发性损伤的患者中其发病率可高达20.0%［5］。临床上该损伤漏诊误诊率很高, 首次就诊的漏诊误诊率为15.4%［6］。经长期随访结果显示Lisfrance损伤容易导致患者足部疼痛、畸形, 甚至无法负重, 严重影响日常生活和工作［7］。Lisfrance关节是中足复杂的联结结构, 在行走过程中完成重力由中足向前足的传导, 并支持体重, 其损伤可认为是跖跗关节复合体的损伤。Lisfrance关节按照功能和解剖特点可划分成内侧柱、中间柱及外侧柱3部分。内侧柱由第一跖跗关节构成, 属于微动关节, 仅有6°左右的活动度。中间柱由第二、三跖跗关节构成,其中第二跖骨基底与周围楔骨构成榫卯样结构, 限制了中间柱的活动, 成为关节稳定的支柱。另外, 跖跗关节是构成足弓的重要组成部分, 对足功能起着至关重要的作用。此外,韧带等软组织结构对维持Lisfrance关节稳定也起着至关重要的作用, 其包括跖跗关节关节囊、加强关节稳定的韧带(背侧韧带、跖侧韧带和骨间韧带), 其中Lisfrance韧带最为重要, 一旦断裂不容易修补, 只能通过内侧楔骨和第二跖骨基底之间的稳定关系, 使其在无张力下愈合, 维持足内侧柱和中间柱的稳定性以对抗分歧外力。目前关于Lisfrance损伤的分型主要为Myerson［8］基于关节移位和节段不稳, 结合以前分类法的优点制定了一种指导治疗的分类标准。即A型(含个平面或方向的全部跖跗关节移位), B1型(仅涉及内侧柱的骨折移位)、B2型(涉及1个或多个外侧柱的骨折移位), C1型(第一跖骨和部分外侧跖骨同时移位)、C2型(第一跖骨和所有外侧跖骨同时移位)。但也存在其他情况的损伤类型, 如分离型损伤可能涉及第一、二楔骨分离；其他损伤可能涉及舟骨及骰骨, 此外还存在隐匿型损伤的概念, 即在X线正位像上第一、二楔骨基底间隙2～5 mm的损伤(平均正常值是1.3 mm)。

通过手术恢复跖跗关节的解剖结构并稳定固定、早期功能锻炼, 是目前治疗跖跗关节损伤的首选［9］。复位后固定的方式很多, 各有利弊。克氏针固定具有经济, 操作简便及对患者损伤小的特点, Dudko等［10］发现克氏针固定能显著降低创伤性关节炎的发生率, 但它属于弹性固定无法对骨折加压, 易发生松动、复位丢失等情况。螺钉固定可以起到加压的作用, 有利于Lisfrance关节周围软组织及韧带的修复, 属于可靠坚强的内固定方式, 但其固定经过关节面且术中存在反复调整螺钉方向的情况, 这会大大增加后期出现创伤性关节炎发生的几率, 在患者进行下地负重之前需2次手术取出,防止出现螺钉断裂的情况, 当然为避免此种情况也可考虑应用可吸收螺钉, 但也存在坚强度稍差及作为植入物出现排异和感染的情况。钢板为跨关节固定不会损伤关节面, 且在愈合过程中, 钢板承受了大部分应力, 有利于患者的早期活动［11］。Alberta等［12］证实了背侧钢板与螺钉具有相当的生物力学强度, 建议对Lisfrance骨折脱位的患者可采用1/4管型钢板固定。经过对本组患者的治疗, 作者的经验认为中足背侧解剖锁定钢板体积小、占位小, 符合固定部位的解剖结构方便放置且固定确切、有效, 结合克氏针固定对治疗Lisfrance损伤不失为一良好的选择。但该方法应用的样本较少, 尚需大样本的资料支持, 同时也存在治疗费用相对较高, 作为植入物存在人体排异、切口感染等风险。

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［8］ Myerson M.The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex.Orthop Clin North Am, 1989(20):655-664.

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［12］ Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, et al.Ligamentous Lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation.Foot Ankle Int, 2005(6):462-473.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.081

2014-11-24］

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