关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床对比分析

王 建 金利新

关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床对比分析

王 建 金利新

目的 对比关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床疗效。方法 100例膝前交叉韧带损伤患者, 随机分成治疗组和对照组, 每组50例。治疗组患者使用双束重建治疗, 对照组患者使用单束重建治疗。分别于治疗前和治疗12个月后给予患者IKDC膝关节主观评分、Tegner体育量表评分、Lysholm 评分。结果 治疗组与对照组患者 IKDC 膝关节主观评分、Lysholm评分、Tegner体育量表评分对比治疗前均增高(P＜0.05), 且治疗组的评分要高于对照组, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 关节镜下双束重建与单束重建对膝前交叉韧带损伤患者具有较好的疗效, 但是双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡, 恢复膝关节稳定性, 值得临床推广。

关节镜；双束重建；单束重建；膝前交叉韧带损伤

膝前交叉韧带损伤是一种在日常生活中较为常见但是又很严重的运动性损伤, 治疗不当的话将会导致膝关节功能性不稳, 除此之外还可能引起一系列病变而严重影响膝关节运动功能。以往, 前交叉韧带(ACL)损伤多见于从事竞技体育的运动员中, 并多发于滑雪、摔跤、柔道、体操等运动项目中。但就目前临床及运动创伤流行病学研究表明, 前交叉韧带损伤在一般人群中的发生率明显增高［1,2］。因此, ACL损伤的诊断和治疗仍是运动创伤和骨科领域重要的临床课题。随着对前交叉韧带生物力学特性不断深入的研究发现, 膝前交叉韧带损伤的治疗有了新的方法, 其重点是提高重建韧带的稳定性, 并且选择合适的重建材料等。本次研究主要探讨关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2004年1月～2010年1月收治过的100例膝前交叉韧带损伤患者, 其中男68例, 女32例, 年龄16～76岁, 平均年龄25.65岁, 均是自愿参加。随机分成治疗组和对照组, 每组50例。两组患者的年龄、性别、病程、病因等一般资料组间比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组单束重建手术过程 所有的患者均采取仰卧位手术, 在患者的大腿上部扎上充气止血带, 并且进行常规消毒。如果患者中有半月板损伤的则需要先进行半月板成形术, 之后在每根肌腱的两端用强生Ethibond 二号不可吸收线做双重Krackow型缝合, 之后最好将缝合的肌腱折叠为4股。主刀医生用刨削器修整前交叉韧带的残端部分, 要求保留2 mm为佳。把胫骨隧道内口定位于外侧半月板前角的后缘处, 距离后交叉韧带前方7 mm位置最佳。胫骨导向器的尖端则需要医生将其固定在内口定位点处, 并且需要在关节下方2.5～3.0 cm靠近胫骨结节的内侧处采取进针手术。之后医护人员则需要使用与移植肌腱直径相同或相似的空心钻进行钻取胫骨隧道, 之后经胫骨隧道钻入克氏针定位, 再用与移植肌腱直径相同的空心钻钻取股骨隧道［3］。

上述操作之后需要拉入带有Endobutton 钢板的腘绳肌腱, 在钢板出隧道之后立即将钢板进行翻转, 将其固定在股骨端。之后在屈膝关节30°处, 用BioRCI-羟基磷灰石挤压螺钉和齿状螺钉固定胫骨端。固定好之后, 需要对关节腔进行完全的冲洗。进行缝合的切口, 之后用绷带进行包扎即可。

1.2.2 治疗组双束重建手术过程［4］所有患者均采取仰卧位手术, 在患者的大腿根部扎上相应的充气止血带。常规检查前进行关节镜检查, 并且再做前内侧小切口进行手术辅助。有半月板损伤者需要先进行半月板成形手术。在膝前胫骨结节内侧行平行于鹅掌腱的由上内斜向下外的切口一个, 之后需要使用取腱器在该切口的深面切取半腱肌腱和股薄肌腱。把肌腱上残余的肌肉组织进行清理干净为止。肌腱修整至满意以后, 在肌腱的两端用强生Ethibond 二号不可吸收线做双重Krackow型缝合。缝合后将肌腱折叠成两股, 之后需要进行修整受损前交叉韧带。首先需要使用前内入路先建立后外侧束股骨隧道, 之后则需要使用比后外束移植物直径小1 mm左右的空心钻进行钻取隧道, 其次则需要采用上述提及的单束重建胫骨隧道建立方法, 建立胫骨隧道, 最后则需要进行前内束股骨隧道钻孔。

上述操作之后需要插入导针, 用空心钻钻入大约30～35 mm之后, 再用扩张器进行隧道的扩大。最后选择相应长度Endobutton钢板, 在关节镜的监视下, 通过隧道牵引线将需要的移植物依次置入股骨隧道, 钢板出隧道后翻转Endobutton钢板, 并将其固定在股骨端为宜。以BioRCI-羟基磷灰石挤压螺钉固定胫骨端。其余的操作步骤同上述提及的单束重建方法。

1.3 疗效评价 医护人员分别于术前、术后的12个月追踪患者并由患者自愿填写 IKDC 膝关节主观评价表和Lysholm评分表以及Tegner 体育量表评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 实施t检验；计数资料以率(%)表示, 实施χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗组治疗前的IKDC 膝关节主观评分为(43.9±15.1)分, 治疗后12个月为(84.5±15.7)分；而对照组治疗前的IKDC 膝关节主观评分为(46.7±16.2)分, 治疗后为(72.5±12.2)分。治疗组治疗前的Lysholm 评分为(43.3±14.4)分, 治疗后为(86.6±15.5)分, 而对照组治疗前的Lysholm 评分为(47.3±13.5)分, 治疗后的得分为(80.1±11.3)分；治疗组治疗前的Tegner 体育量表评分为(2.6±0.7)分, 治疗后为(4.6±1.6)分, 对照组治疗前的Tegner体育量表评分为(2.7±0.5)分, 治疗后为(4.3±1.2)分。通过比较两组数据可以看出治疗组与对照组患者 IKDC 膝关节主观评分、Lysholm评分、Tegner 体育量表评分均较治疗前增高(P＜0.05), 且治疗组的评分要高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 分析 前交叉韧带损伤是一种常见的膝关节运动损伤,而且前交叉韧带损伤后可能会导致膝关节的极度不稳定, 并且会引起相应的半月板和软骨的损伤, 远期可加速膝关节的退变, 导致膝关节骨性关节炎。多年来重建前交叉韧带主要采用单束重建, 但有报道并不是所有的患者都恢复了伤前的水平, 很多术后患者也表现出了关节退变。Fithian对96例重建后的患者6.6年的随访发现, 只有50%的患者恢复了伤前水平, 90%的患者出现了影像学上的退变表现。因而近年来有人提出了解剖双束重建前交叉韧带的方法, 认为其可更好的恢复关节的生理功能, 并且在临床上也取得了一些早期较好的疗效［5］。

3.2 治疗 有关ACL损伤是否需要手术治疗的观点是基本保持一致的, 那就是对于40岁以下的患者以及运动与行走要求较高的患者, 主张积极的采取韧带重建手术, 以期能够恢复患者的运动能力。而对于老年人或运动要求较低的患者,可以采取保守治疗, 加强肌肉力量锻炼和使用关节稳定保护装置。韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建；关节镜下前韧带重建手术技术成熟, 创伤小, 恢复快；目前重建前交叉韧带的手术方式包括：单束重建, 双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料, 如腘绳肌腱、自体髌腱等, 效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等［6］。

3.3 手术方法 临床实践与研究结果表明前交叉韧带断裂后应进行早期重建, 尽早恢复膝关节的稳定性。在过去30多年, 前交叉韧带重建技术已经有了明显提高, 外科重建尤其是在关节镜下的韧带重建目前已经成为该类患者的主要治疗方法［7］。

在以前, 前交叉韧带损伤后患者进行直接缝合, 目前这种方法已经基本被淘汰。现在临床上则是主要采用关节镜下手术重建的方法进行治疗。手术内容主要先是在股骨和胫骨上钻孔, 然后将编织好的肌腱或者韧带引入到钻好的骨隧道内, 之后在两端加以固定即可。术后按康复计划进行功能锻炼［8］。

3.4 重建方法对比 目前有很多人主张双束重建, 他们认为双束重建达到了解剖重建的程度, 这就更加的符合膝关节的生物力学要求, 并且双束重建在应变上实现了互补, 有效的保证了膝关节活动范围、活动量；在剧烈活动时保证了移植物不会被牵拉而导致松弛［9］。当然, 还有一部分人主张单束重建, 他们认为单束重建是一种等长的重建, 在不同屈膝角度都能维持膝关节的稳定, 大大提高软腱移植的固定强度,使单束重建治疗效果得到了进一步提高［10］。

本次研究从各个方面对关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床效果进行了对比分析。分析结果发现：治疗组与对照组患者 IKDC 膝关节主观评分、Lysholm 评分、Tegner 体育量表评分均增高(P＜0.05), 且治疗组的评分要高于对照组(P＜0.05)。研究结果表明双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡, 恢复膝关节稳定性, 值得临床推广。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.029

2014-11-26］

266003 山东青岛大学医学院(王建)；山东青岛大学医学院人体解剖与组织胚胎学教研室(金利新)