腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合30例分析

杨新安

腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合30例分析

杨新安

目的 分析总结腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石(LCBDE)一期缝合效果。方法 回顾分析腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合30例患者临床资料和手术效果。结果 30例均获成功,无中转开腹。手术时间60～120 min, 平均手术时间70 min。术后住院时间6～10 d。术后2例发生胆瘘, 经保守治疗10 d痊愈。术后随访, 1例术后13个月胆总管再发结石, 经ERCP检查取石而愈, 余29例无结石复发及手术相关并发症。结论 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合在基层医院是安全可行的。

腹腔镜；胆总管切开取石；一期缝合；胆道镜

在基层医院肝外胆管结石的手术治疗仍采用开腹胆总管切开取石及术后T 管引流。术后影响患者生活质量并产生许多并发症。2012年1月～2014年6月, 本院对30例胆囊结石合并胆总管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合, 效果较为满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月～2014年6月本院采用腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合的30例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。其中男13例, 女17例。年龄28～74岁, 平均年龄45.7岁。28例有上腹或右上腹疼痛史, 以及胸背部胀痛不适。10例伴有寒战、高热, 体温＞39.0℃, 17例伴有黄疸, 总胆红素41.5～176.6 µmol/L(正常值3.42～20.5 µmol/L), 直接胆红素32.8～96.7 µmol/L(正常值0～6.84 µmol/L)。转氨酶升高21例, 丙氨酸转氨酶(ALT)62～176 U/L(正常值0～40 U/L), 天冬氨酸转氨酶(AST)47～128 U/L(正常值 0～45 U/L), γ-谷氨酰转肽酶(γ-CGT)87～2239 U/L(正常值7～50 U/L), 碱性磷酸酶(ALP)186～296 U/L(正常值40～150 U/L)。术前行B超、CT或MRCP检查胆总管直径1.0～2.3 cm, 平均直径1.6 cm。胆囊内结石0.3～2.5 cm。充满型胆囊结石3例；胆总管结石1～5枚,直径0.4～1.5 cm, 平均直径1.2 cm, 1枚者12例, 余为多发胆总管结石。病程3 d～5年, 平均病程6个月, 均无上腹手术史。合并糖尿病3例, 无症状2例。

病例选择标准：①3 d以内急性期胆石症患者或非急性期患者, B超、CT或MRCP检查显示胆囊壁和胆总管无明显增厚者；②B超、CT或MRCP证实胆总管下段和十二指肠乳头无明显狭窄和水肿。③无胰腺病变。④无化脓性胆管炎。⑤术中胆道镜检查, 胆管壁无明显炎症, 胆管内无残余结石。⑥胆总管直径≥1.0 cm, 无肝内胆管结石。

1.2 方法 气管内插管静脉复合麻醉。脐上戳孔建立CO2气腹, 压力10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 常规四孔LC术式。先建立剑突下右侧及右腋中线肋缘下Trocar, 头高足低, 左侧略倾斜体位, 再由右腋前线肋缘下置入Trocar。常规LC切除胆囊, 由剑突下戳孔取出。胆囊管用4号丝线结扎后再用生物夹夹闭。沿肝十二指肠韧带右侧解剖显露胆总管, 由剑突下戳孔置入5号针头穿刺胆总管, 有胆汁从穿刺针眼流出进一步证实胆总管。左手用弯分离钳在胆总管穿刺处右侧提起胆总管前壁, 左手用剪刀在穿刺针眼处剪开胆总管前壁, 术中根据结石大小扩大切口至2 cm。若结石位于胆总管十二指肠上段, 切开胆总管即可发现结石, 用取石钳直接取出结石。若较小结石位于1～2级胆管或胆总管下段, 胆道镜冲洗取石法或胆道镜网篮取法取出结石［1］。若较大结石嵌顿于胆总管下段, 经剑突下戳孔采用挤压取石法取出结石［2］。若取石过程中结石碎裂, 生理盐水多次冲洗胆总管, 使残留碎小结石和絮状物冲出。用胆道镜检查胆管上端至三级胆管开口处, 下端至壶腹部。观察胆管壁有无水肿, 胆管内无残留结石, 胆总管下段无狭窄或梗阻后, 用3-0可吸收线间断缝合胆总管切口, 边距1.5 mm, 针距1.5～2 mm。取出结石、冲洗肝下间隙, 观察胆总管切开缝合处, 无胆汁瘘出。再用纱布压迫胆总管缝合处3～5 min, 观察确无胆漏后,于肝下间隙放置引流管从右腋前线肋下戳孔引出, 术后2～3 d,无胆汁样分泌物流出, 拔掉引流管。

2 结果

30例均获成功, 无中转开腹手术。2例术后发生胆瘘, 引流量70～120 ml/d, 经保守治疗10 d痊愈。手术时间60～120 min, 平均手术时间70 min。术后住院时间6～10 d, 平均住院时间7 d。术后腹腔引流2～3 d, 无胆汁样分泌物流出拔出。术后随访至2014年11月, 1例术后13个月胆总管再生结石。经ERCP检查取出。余29例无腹痛、寒战、高热、黄疸等与手术相关并发症。

3 讨论

据国内外文献［3, 4］报道胆囊结石合并胆总管结石发病率10%～15%, 国内为13.3%。肝外胆管结石传统的外科治疗方法基层医院仍以开腹手术治疗为主, 术中尽量取尽结石, 解除胆道梗阻, 术后保持T管胆汁引流［5］。而ERCP联合EST不仅常有出血、胰腺炎、十二指肠穿孔和败血症等并发症发生［6］, 而且又不能处理胆囊结石问题。本院2012年1月～2014年6月对30例胆囊结石合并胆总管结石施行LCBDE一期缝合术, 获得较好疗效。体会如下：①剑突下戳孔的选择：剑突下戳孔应选择在剑突下正中线右侧1～2 cm处,或在腹腔镜下肝镰状韧带右侧1 cm左右肝缘下, 若肝下移,戳孔亦相应下移, 使戳孔与胆总管切开处尽量在同一轴线上,避免纤维胆道镜扭曲或与胆总管角度不适宜较难置入胆总管内。②急性期患者选择：胆管感染急性期一直是腹腔镜胆总管探查一期缝合的禁忌证［7］。认为对发病在3 d以内, 术前无严重黄疸和严重肝功能损害, 术中见胆囊易于切除, 胆总管周围无严重炎性反应, 胆总管解剖清晰, 胆总管壁不增厚,壁厚0.2～0.3 cm, 亦可选择此项手术。本文选择3例病程3 d、无高热、无严重黄疸及肝功能损害, 且术中见胆囊和胆总管轻度水肿, 施行胆总管切开取石后一期缝合。术后1例发生胆瘘, 引流量最多120 ml/d, 经10 d保守治疗痊愈。③对胆总管要求：陈钦寿等［2］报道行LCBDE一期胆管缝合, 胆总管应满足以下条件：胆总管直径≥1.0 cm；肝内外胆管无残余结石；术中胆道镜检查胆总管下段无狭窄、肿胀；胆总管壁无明显水肿；十二指肠乳头无明显水肿及功能良好。本院施行LCBDE一期缝合胆管也遵从上述原则。④预防胆道内残留结石：若胆管内多枚结石, 取石时易漏掉于胆管内, 术前应仔细阅读B超、CT和MRCP资料, 做到术中取出结石数目与术前基本一致；对较大结石≥2.5 cm, 或多枚结石采用挤压取石法时, 因胆管内多发质软、易碎的棕色胆色素结石［8］, 结石碎裂时碎屑易遗留于胆管内, 故胆道镜取石后, 盐水反复冲洗胆管将碎屑冲出。胆道镜探查时应仔细检查, 上端至3级胆管开口处, 下端到壶腹部, 并注意十二指肠乳头功能情况, 特别应注意胆囊管残端处存留结石［9］。⑤腹腔镜和胆道镜等相关设备应完好, 术野显露清晰, 手术操作清晰而避免并发症发生。本次1例术后胆瘘患者由于腹腔镜纤维光束术中出现故障, 缝合胆管时术野显示不很清晰, 导致缝合胆管不严密, 术后发生胆瘘。⑥胆瘘预防；胆总管行LCBDE一期缝合胆管的主要并发症是胆瘘, 施行LCBDE术胆管一期缝合应由熟练掌握腹腔镜和胆道镜技术的人员操作, 避免不规范操作损伤胆管壁和内膜造成胆瘘。最好由完成腹腔镜手术50例以上医师操作。术中缝合胆管壁切口时, 采用3-0可吸收缝线, 避免术后异物刺激再生结石。缝合胆管时边距1.5 mm, 针距1.5～2.0 mm, 与文献报道基本相同［1］。清洗腹腔后用纱布压迫胆总管缝合处5～10 min, 待胆汁充盈胆管后观察有无胆瘘, 胆管是否缝合严密。⑦术中肝下间隙常规放置多孔引流管从右侧肋缘下腋前线戳孔引出, 术后观察引流液的色和量, 如有胆瘘, 引流液量＜200 ml/d的小胆瘘经保守治疗可愈。⑧LCBDE术胆管一期缝合禁忌证：a.化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎；b.胆总管直径＜1 cm, 胆道镜不易操作, 缝合后造成胆管狭窄；c.胆囊壁水肿明显, 缝合时易撕裂者；d.疑有胆管内结石残留；e.胆管下端狭窄或有梗阻；f.有上腹手术史, 术中发现胆管周围粘连严重。

综上所述, 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆管一期缝合, 无论是急性期还是非急性期均应掌握严格适应证, 即可取得较为满意效果。这项手术患者术后不置T管可避免胆汁丢失, 减轻了T管给患者身心带来的痛苦, 且创伤小, 恢复快, 在基层医院是安全可行的一种手术方式。

［1］ 张勇, 周克水, 孙伟君, 等.腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合术96例报告.中国微创外科杂志, 2013, 13(4):343-344.

［2］ 陈钦寿, 车斯尧, 潘思波, 等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术.中国微创外科杂志, 2013, 13(6):555-556.

［3］ Moreaux J. Prospeetive study of open chotecysteetomy for catcutus bidiary disease. Br J Surg, 1994, 81(1):116-119.

［4］ 陈流华, 郑朝旭, 潭敏, 等, 内径超声检查在腹腔镜胆囊切除术前价值. 中华腔镜外科杂志, 2010, 3(1):50-52.

［5］ 吴右德, 吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2010: 546-547.

［6］ 陈刚红, 马学强, 朱铁明.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者应用.中国微创外科杂志, 2013, 13(8):693-694.

［7］ 董家鸿, 曾建平.胆管损伤手术修复要点.中国实用外科杂志, 2013, 33(5):354-355.

［8］ 陈孝平, 汪建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013: 455-456.

［9］ 杨玉臣, 任慧. 腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合26例报告. 中国微创外科杂志, 2013, 13(12):1151-1153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.047

2015-02-26］

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