小儿外伤性脾破裂的保守治疗

师恒伟

小儿外伤性脾破裂的保守治疗

师恒伟

目的 观察小儿外伤性脾破裂的保守治疗效果。方法 回顾性分析51例外伤性脾破裂患儿,对23例脾脏破裂程度为Ⅰ～Ⅱ级、生命体征平稳的患儿采用保守治疗, 观察临床疗效。结果 23例保守治疗患儿成功21例, 2例行全脾切除附加自体脾组织移植, 均痊愈出院。结论 小儿外伤性脾破裂的保守治疗可避免患儿的手术创伤, 根据患儿入院时病情, 有选择的进行保守治疗, 是有效、可行的治疗方法。

小儿；外伤性脾破裂；保守治疗

在腹部的各种闭合性损伤中, 外伤性脾破裂较为常见,约占腹腔脏器损伤的30%［1］。儿童腹壁薄弱, 防御能力差,脾脏更易受到损伤。脾破裂传统的治疗方法多采用手术治疗,近年来, 随着人们对脾脏的生理及免疫功能研究的进展, 以及临床诊疗技术的不断进步, 发现脾切除后易出现暴发性感染, 小儿尤甚, 因此, 保脾治疗逐渐成为脾破裂患儿的重要治疗手段之一, 本院普外科2007年1月～2014年8月收治51例外伤性脾破裂患儿, 对23例脾脏破裂程度为Ⅰ～Ⅱ级、生命体征平稳的患儿采用保守治疗, 临床疗效满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 外伤性脾破裂患儿23例, 男16例, 女7例；年龄4～12岁, 平均年龄(8.00±1.34)岁；均为单纯性闭合性脾破裂, 高处坠落伤3例, 摔伤4例, 车祸14例, 其他2例。就诊距受伤时间0.5～48.0 h, 平均(17.00±10.34)h。23例患儿均行B超或CT检查, 提示脾破裂出血或腹腔内少量积液。按2000年第6届全国脾脏外科学研讨会制定的脾脏损伤Ⅳ级分级标准判断脾脏损伤程度［2］, 检查提示属于Ⅰ～Ⅱ级脾破裂, 血压平稳, 无休克, 血常规检查血红蛋白(Hb)均＞90 g/L,经检查显示均无合并腹内其他脏器的严重损伤, 无血液系统疾病, 无病理性脾破裂。

1.2 治疗方法 使患儿保持绝对卧床, 密切观察其生命体征及病情变化, 立即建立静脉通道, 给予补液、止血、备血、抗感染及对症支持等治疗；禁食水, 予以留置胃管, 胃肠减压5～7 d, 给予静脉营养支持, 待胃肠功能恢复后, 先进食流食, 再逐渐过渡到普食；注意纠正酸碱平衡及电解质紊乱,预防应激性消化道出血。动态监测血红蛋白、红细胞压积变化, 床边彩超观察腹腔积血及脾破裂出血量的变化。避免便秘、哭闹、咳嗽等增加患儿腹压的因素。要求患儿绝对卧床休息2～4周。一旦继发休克经抢救无法纠正或彩超提示脾被膜下血肿继续增大或破裂、腹痛腹胀持续加重或范围扩大,说明有活动性出血存在, 应立即采取手术治疗。

2 结果

符合要求的23例脾破裂保守治疗患儿中保守成功21例,无效2例, 有效率为91.30%。住院时间10～25 d, 平均住院时间(14.20±1.57)d；其中无效2例因病情进行性恶化, 均行全脾切除附加自体脾组织移植, 术后恢复顺利；全部患儿均痊愈出院, 无死亡病例。患儿出院后定时随访3～6个月, 除失访1例外, 其余出院后定期复查B超或CT, 3个月后病情均完全恢复, 未见明显异常, 无远期并发症。

3 讨论

脾脏血运丰富, 组织较脆弱, 遭受外伤时容易破裂, 在腹部闭合性损伤中, 脾破裂居于首位, 占20%～40%［3］。脾被膜有丰富的平滑肌与弹力纤维, 血管损伤后容易收缩, 具有较强的自行止血功能, 这为脾破裂保守治疗提供了条件。脾脏在人体免疫功能中占重要地位, 脾切除后患儿的抗感染力、抗肿瘤能力和免疫调节能力普遍下降。成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)在1%, 而儿童脾切除术后OPSI的发生率达5%［4］。因此, 对于脾破裂患儿, 依据病情损伤程度, 合理的采用保守治疗保留脾脏, 对其有重要意义。

脾破裂患儿采取保守治疗, 个人经验总结有以下几点：① 依据脾脏损伤程度, 属于Ⅰ～Ⅱ级脾破裂, 血压平稳者保守成功的几率较大, 本次研究中保守成功率为91.30%；对于病情分级较重或继发出血量较大者且不可勉强保守, 力求安全第一。②要求患儿绝对卧床, 避免哭闹或便秘, 以防止脾包膜下血肿或血管破裂再次出血；对于脾包膜下血肿较大的患儿, 应用动态床旁彩超检查, 随时观察有无迟发性脾破裂出血, 以保证患儿生命安全；卧床休息期间嘱患儿适量活动下肢, 避免出现下肢深静脉血栓。③保留性脾脏修补术术后并发症相对较多, 一旦再发出血往往需二次手术治疗, 恢复困难, 因此本院手术治疗外伤性脾破裂的最常用方法仍然是全脾切除附加自体脾组织移植术, 全脾切除减少了创面再出血的风险, 自体脾组织移植部分保留了脾脏生理功能, 术后恢复相对顺利, 并发症较少。

1985年Touloukian综合5个医院报道儿童脾损伤采用非手术疗法成功病例近200例, 故有学者认为儿童脾损伤有70%的病例能保守治疗［5］。本科收治脾破裂患儿51例, 其中23例脾破裂程度为Ⅰ～Ⅱ级、生命体征平稳的患儿采用非手术治疗, 保守成功21例, 在据病情分级程度有选择的进行保守治疗, 治愈率可达91.3%；而不依据患儿病情损伤程度选择性保守治疗, 整体治愈率为41.18%, 明显低于所报道的70%的保守成功率, 考虑与所选取临床样本数量及临床诊疗手段存在差异有关, 整体而言, 选择性脾破裂保守治疗, 可取得较高的临床治愈率, 相对于全脾切除术, 既避免了手术创伤, 又避免了患儿因行脾脏切除术导致的脾功能丧失或缺失, 缩短了住院时间, 也减少了住院花费, 是临床有效、可行的治疗方法。

［1］ 吴在德, 吴肇汉.外科学.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008: 404.

［2］ 姜洪泻, 代之杰.脾损伤分级和外科治疗方式的选择.临床外科杂志, 2006, 14(7):404.

［3］ 鲁武伟.两种不同手术方法治疗创伤性脾破裂的疗效观察.中外医学研究, 2012, 10(35):103.

［4］ 王荣泉, 许焕建, 曾葆春, 等.脾修补、规则性脾部分切除和自体脾移植术后临床和免疫功能观察.腹部外科, 2000, 13(3): 172.

［5］ 黄志强.腹部外科手术学.长沙:湖南科学技术出版社, 2001: 130.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.15.083

2014-12-05］

473000 河南省南阳南石医院

师恒伟