24例全面部骨折的诊断和治疗临床研究

杨峻 林勇

随着社会的发展，生活中各种外伤导致的骨折已经严重影响着人们的健康，口腔颌面部位于体表外，在受伤时是容易受损的部位，所以在全身创伤中，占有相当的比率。全面部骨折（panfacial fracture）主要指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生的骨折，包括上、下颌骨，颧骨、颧弓、眼眶、鼻骨等。常造成面部严重畸形和咬合关系紊乱等功能障碍，且经常伴发有颅脑和全身其他部位损伤，该区域的骨折是口腔颌面部损伤治疗的难点[1]。全面部骨折常常会累及颌面的多个部位，造成的面部畸形比较复杂，咬合关系紊乱以及张口功能都严重受限，常常还伴有全身多器官的损伤[2]。全面部骨折包括上、下颌骨骨折、颧骨复合体骨折、鼻眶筛复合体骨折等[3]。对本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者的诊治进行回顾性分析，探讨全面骨折的诊断以及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2011年1月-2013年8月收治的24例面骨骨折患者，其中男13例，女11例；年龄18~54岁，平均（32.2±1.3）岁。车祸是导致全面部骨折最常见的原因占16例（66.7%），与过往的报道相一致[1]。25~45岁为创伤的发生高危年龄，与该年龄段较多参加社会活动有关。全面部骨折常合并其他部位的损伤，本研究结果发现12例（50.0%）的患者合并颅底骨折，其中发生脑脊液耳漏2例，蛛网膜下腔出血3例；6例患者合并肋骨骨折；6例患者合并四肢骨骨折。诊断标准：经术前CT检查符合颧骨复合体，上颌骨，下颌骨3个解剖区同时骨折，可伴有或无鼻眶筛骨折，且3个解剖区域骨折块分离移位，50%以上合并鼻骨骨折。所有病例均在伤后l~2周，全身病情稳定，颅脑外伤、全身脏器伤经相关科室已妥善处理，无手术禁忌证，排除陈旧性骨折。24例均同时涉及单侧或双侧上颌骨、颧骨颧弓、下颌骨等多处骨折。

1.2 方法

1.2.1 手术切口 本组24例全面部骨折患者均进行手术治疗，术前均排除严重颅脑损伤，术前生命征平稳。术前根据X线或CT检查结果，明确颌骨骨折部位及类型，确定手术入路。全部患者均采用全麻下行骨折切开复位内同定术，具体手术方式依据骨折类型及部位而定：（1）对于开放性骨折患者，利用组织创口附加小切口；（2）对于闭合性骨折患者，采用下颌前庭沟或下颌下缘（下颌后）切口，上颌骨LefortI型骨折可采用口内上颌前庭沟切口；（3）对于Lefort Ⅱ、Ⅲ型骨折根据情况可采用半冠状、冠状、下睑缘下切口。

1.2.2 手术步骤 充分暴露骨折断端后固定下颌骨，手术顺序：从下向上，从外侧向中间，在此基础上恢复下颌骨的咬合关系，而后选择合适的接骨板，置入骨面贴合，使用骨钻钻孔，钛板同定，最后缝合创口。若术后对咬合关系恢复不理想，可使用牙弓夹板颌间结扎固定2周。术后恢复标准以恢复患者咬合关系为准，同时注意解剖外形和咀嚼功能的恢复。

1.3 评价标准 对全部患者术后进行随访1年，注意咬合关系、开口度、面型等，进行X线检查或CT扫描，明确患者骨折愈合情况[2]。参考标准：优：面部对称，表情肌活动正常，咬合关系正常，开口度正常，面部无麻木感；良：面部基本对称，表情肌活动大致正常，咬合关系基本正常，开口度轻度受限，开口度>2 cm，面部有轻度麻木感；差：面部不对称，表情肌活动有障碍，咬合关系紊乱，开口受限，开口度<2 cm，面部有明显麻木感。

2 结果

2.1 骨折类型 24例全面部骨折中，有10例（41.7%）为上、下颌骨+鼻眶筛区骨折，是所有类型中最常见，其次上、下颌骨+颧弓为6例（25.0%），上、下颌骨+颧骨为5例（20.8%），颧弓+鼻眶筛区为3例（12.5%）。

2.2 治疗效果 24例患者经上述手术方法治疗后，平均随访（2.4±0.5）年。手术效果比较，其中优17例，良4例，差3例。除2例患者对面型恢复不满意外，其余患者均对术后的面型恢复较满意。术后并发症：面神经损伤1例（4.17%），损伤了面神经颞支，半年后逐渐恢复改善；颞区塌陷1例（4.17%），合并颅骨骨折。

3 讨论

3.1 全面部骨折的诊断 全面部骨折通常伴有多个部位的骨折，情况十分复杂。为了最大限度恢复患者的术后功能以及外型，对于骨折诊断的精确性要求十分高[3]。临床体检与辅助检查必须密切地结合，X线片和CT成像是必要的辅助检查。X线可以作为初筛，但其分辨率低，难以清楚显示立体结构，需结合二维CT反映每个层面的颌骨骨折情况，对于更加复杂的骨折需使用三维CT成像能以立体方式观察骨折的解剖结构，尤其是骨组织的解剖结构[4]。本组24例病例术前及术后均采用螺旋CT三维重建检查，因为CT三维重建已经作为诊断全面部骨折的常规方法，它能够清楚地显示全面部骨折线，从多个角度观察骨折形态、骨折段移位方向，以此制定手术进路和方法，为选择或弯制适合的小型微型钛接骨板提供参考。术后复查对比，能够客观评价骨折解剖复位效果[5]。

3.2 手术入路优缺点 手术入路选择的原则是利于暴露、便于操作。下颌骨骨折如颏部正中、颏孔区、下颌角区多采用下颌前庭沟黏膜切口，必要时可以采取口外切口。对于面中部骨折则采用冠状切口与口内切口相结合的方式，但冠状切口容易导致面神经的损伤，另外有发生颞窝塌陷的可能。眶下缘复位应尽量避免睑周围切口，因为这些切口有出现睑外翻的风险，可采用经结膜入路的手术方法[6]。上颌骨骨折一般依据骨折的部位自移行皱襞切开黏骨膜。

3.3 麻醉术式选择问题 复杂的全面部骨折常累及鼻眶筛区、额窦区域，常伴有颅底骨折、脑脊液漏和鼻骨、鼻中隔骨折。此类患者不适宜采取鼻腔插管方式全麻。本文中合并鼻眶筛区骨折病例共13例，笔者有5例患者选择经口腔颌下置管全麻方式，3例气管切开插管方式全麻，5例鼻腔插管方式全麻。笔者发现，经颌下置管全麻操作简单易行，创伤小，避免了加重颅脑损伤的可能，也规避了经鼻插管和气管切开产生的并发症，做到了手术咬合复位和气管导管互不干扰，气管导管远离术区，术野清晰，便于手术操作和面部外形复位观察，很好地解决了复杂全面部骨折气管插管的难题[7]。

3.4 骨折固定部位与方式 坚强内固定法目前已成为治疗各型颌骨骨折及躯体骨折的首选固定方法，应用钛夹板和钛钉的坚强内固定已经完全取代金属丝的骨间结扎固定[8]。目前普遍应用微型钛板和钛钉或超高分子量聚乳酸可吸收夹板及螺钉进行坚强内固定，都可以取得较为满意的临床效果[9]。在本研究中，针对颧弓骨折，笔者选用了高分子量聚乳酸可吸收夹板固定，无1例出现感染和断裂。

全面部骨折解剖上的复位应遵循开放复位、稳定坚固的原则。特别注意恢复鼻额缝、颧上颌缝、翼上颌缝，维持颅面的高度、宽度及突度，同时注意眶上、下缘，颧骨、颧弓的解剖复位。治疗中对这些部位应进行充分的暴露，选择适宜的夹板和螺钉进行固定。还需要配合颌间牵引，通常牵引半个月（2~4周）为佳[10]。在颌间牵引术式选择问题上，笔者采取了两种方案，针对合并上下颌骨多处粉碎性骨折且骨折断端错位明显、碎骨游离缺损者，术中及术后仍然采取牙弓夹板颌间结扎固定，以保证咬合关系的稳定。颌间牵引钛钉进行颌间牵引比应用牙弓夹板具有较明显的优点：无需复杂的钢丝结扎操作，省时省力，对牙周组织损伤小；自攻植入，操作方便；体积小，异物感较小，易于口腔清洁护理；患者自我感觉舒适，减轻激惹痛苦；牵引钛钉支持稳固，可承受长时间较大的牵引力，取卸方便[11]。因此，针对合并上下颌骨多处线性骨折且骨折断端错位不明显、无骨块缺损者，笔者在术中及术后应用颌间牵引钛钉进行颌间牵引复位的新方法，牵引复位效果良好，患者舒适满意度高。

3.5 手术并发症的处理 冠状切口主要容易损伤额神经导致局部感觉减退甚至丧失，面神经的分支额肌支损伤会导致额肌瘫痪和脱发等。在手术时应平行于发根毛囊斜行切开头皮，在帽状腱膜以下进行分离，但是要注意避免过浅而损伤发根毛囊，防止术后脱发[12]。本研究中1例患者出现颞区塌陷，其可能是由于此例患者颧额缝、颧弓骨折错位愈合严重导致的。因此，对于此类情况可在眶外侧骨边缘打孔，用细钢丝或尼龙线将颞深筋膜或骨膜固定在骨边缘；另外，对骨膜进行分离时尽量要避免颧骨后颊脂垫的暴露，避免导致眶外侧组织损伤性萎缩[13-14]。

3.6 术后的护理 全面部骨折除遵循颌骨骨折常规护理原则外，其护理重点在于围术期护理[14]。术前护理包括：（1）术前做好心理护理，根据患者不同的文化程度，恰当地介绍治疗方案、效果及术前术后注意事项，消除其疑虑和恐惧心理，保持良好的心理状态。（2）术前给予药液含漱、洁牙，保持口腔清洁。（3）尽量洗澡、理发，术区皮肤准备：洗净术区皮肤污垢和刮净术区周围毛发，行头皮冠状切口须剃光头。术中护理要点主要是：调配好手术器械，调整患者手术体位，注意保护外伤骨折区域，避免碰撞受压；术中随时注意患者的呼吸、心率、血压、血氧饱和度等生命指征的监测；复苏过程中随时吸净流入口腔内的血液，保持呼吸道通畅。术后护理的重点在于：交接清楚，防止误吸误咽，保持呼吸道通畅；全麻未清醒前专人护理，严密观察生命体征的变化及切口引流情况；加强气管切开护理，保持气管套管通畅；术后给予高营养高热量食物，补充电解质、维生素类，必要时采用深静脉高营养；专门的口腔护理，保持口腔清洁。

综上所述，全面部骨折是颌面部较为复杂严重的创伤，当前主要的致伤原因为车祸交通伤，常合并颅脑及全身重要脏器损伤。治疗上应以抢救患者生命为首要原则，在全身情况稳定后再接受全面部骨折手术治疗。尽管全面部骨折伤情严重、骨折部位多，对面容外形及咀嚼功能破坏严重，治疗难度远大于一般颌骨骨折，但是只要遵循积极稳妥的救治原则，术前CT三维重建精确检查明确诊断，术中综合设计合理选择手术切口入路，采取开放复位内固定手术治疗的方式，遵循从下向上、由外及内的复位固定顺序，重建面颅框架、面型突度及口腔咬合关系，加强围术期的规范护理，能达到较好的治疗效果，最大限度地恢复患者的外型和功能[15]。

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