急性小儿肠套叠空气灌肠治疗的临床体会与影像学探讨

刘培东 王秀芹

急性小儿肠套叠空气灌肠治疗的临床体会与影像学探讨

刘培东 王秀芹

目的探讨不同年龄组肠套叠患儿的诊治效果和影像学表现。方法回顾性分析198例肠套叠患儿的临床资料, 以评估空气灌肠在婴幼儿肠套叠诊断及治疗方面的价值。结果198例肠套叠患儿成功整复183例, 15例失败, 整复成功率为92.4%, 3例整复成功但发现占位, 无穿孔病例。结论高压空气灌肠对诊治小儿肠套叠疗效显著, 具有较高的操作性、安全性。

肠套叠；空气灌肠；占位

肠套叠是婴幼儿急腹症常见原因之一, 早期明确诊断及早治疗有着重要的临床意义, 如延迟治疗往往给空气灌肠造成很大困难, 甚至失败, 重者造成肠坏死、穿孔、腹膜炎,手术治疗往往给幼儿造成较大损伤, 本文通过对本院2012年1月～2014年7月198例经空气灌肠证实肠套叠患儿进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组经空气灌肠证实198例肠套叠患儿, 3～6个月患儿15例, 7～12个月患儿43例, 13～24个月112例, 3岁21例, 4岁5例, 5岁2例, 其中男128例, 女70例。主要临床表现为阵发性哭闹、呕吐、血便, 其中最典型的血便是果酱样便, 但在临床工作中作者亦可见到有病例是深红的血水, 亦可是血、粪、黏液混杂的菌痢样便；腹部扪及肿块。

1.2 灌肠仪器及方法采用JS-628E电脑遥控整复仪、西门子R200数字胃肠机, 首先对患儿进行常规腹部透视, 了解腹部肠管积气情况并排除严重肠梗阻及肠道穿孔等禁忌证。治疗前常规注射解痉镇痛剂以利脱套, 患儿区左侧卧位, 将Foley管双腔气囊导管的气囊部分蘸水后插入肛管上方, 并在其中按标准剂量充气使气囊堵在直肠下端, 另一端连接电脑遥控整复仪, 起始压力6～7 kPa, 缓慢注气并适时透视, 间断曝光密切观察气柱前行的部位, 当气柱前行至套头时, 套头的顶端形成杯口征, 确定诊断后方点片, 并可缓慢增加压力, 一般最高不超过10.7 kPa, 在肠腔内气体衬托下可见套头逐渐退缩至盲肠、升结肠间形成基底位于回盲瓣口的肿块或息肉状影, 并逐渐缩小直至突然消失, 见大量气体进入小肠,即肠套叠整复成功, 拔管后立位透视排除消化道穿孔。

2 结果

本组198例肠套叠患儿成功整复183例, 15例失败, 整复成功率为92.4%, 3例整复成功但发现肠腔内占位, 无穿孔病例。

3 讨论

3.1 肠套叠是由于一部分肠管连同附着于该部位的肠系膜一起套入远端肠管内所致, 是小儿常见的急腹症之一。多见于1岁以下小儿, 高峰期为5～7个月婴儿［1］, 年龄越大越少见,新生儿亦少见, 但此组病例以13～24个月居多, 占56.6%, 全年皆可见到, 尤以春季居多, 男女比例约2：1, 通常认为是由于肠运动机能紊乱、回肠末端淋巴组织增生、腺病毒感染所致。

3.2 肠套叠可以根据发病紧急情况分为急性肠套叠与慢性肠套叠, 根据有无诱发因素分为特发性与继发性肠套叠, 继发性肠套叠主要是由于Meckel憩室、肠炎、过敏性紫癜、肠息肉、淋巴瘤、肠重复畸形等诱发。

3.3 肠套叠的套入方向多为顺行性套入, 称为顺行性肠套叠, 相反方向的套叠极为少见, 在临床工作中尚未遇到, 顺行性肠套叠一般随蠕动越套越深, 顶端甚至可达乙状结肠、直肠, 严重者可经肛门脱至体外。

3.4 肠套叠患儿主要临床症状有间隙性哭吵、血便、腹部肿块三联征［2］。

3.5 空气灌肠的适应证：根据报道和作者自己的经验, 可以认识到, 如果单纯的将发病时间＜24 h定为绝对适应证, 24～48 h为一般适应证, 48～72 h为审慎适应证, 而＞72 h为禁忌证的缺乏科学依据, 因为各地都有发病十几个小时就有肠穿孔、肠管坏死的病例, 而且有个别患儿家长不能准确说出患儿发病时间, 所以应当在外科医师认为患儿一般情况良好, 无腹膜炎和肠坏死的情况下, 即可行空气灌肠复位。

3.6 肠套叠在X线透视下的复位表现及注意事项：①注气后可以看到气体逐渐充盈远端各段结肠, 达到套头部位后在套头的顶端形成杯口征, 此后缓慢增加压力, 套头逐渐退缩,但压力一般＜10.7 kPa以足够。②当套头退缩至肝曲时, 由于肠管前后迂曲仰卧位透视时套头可突然消失, 经验不足者容易导致误判, 但实际转动体位即可明确, 断不可停止灌肠。③在回结型肠套叠的肠套叠治疗过程中, 必须密切注意当回肠从结肠中脱套时, 回回肠套叠仍旧存在, 这时表现为周围肠管因充气透亮, 而中央区因有小肠未充气可见暗区, 应趁回盲瓣未闭合, 继续注气促使回回套叠脱套, 此时腹部中央肠管因充气与周围大肠透亮度表现一致, 这才是真正的脱套,相反如仅见回肠从结肠中脱套即停止灌肠, 患儿往往数小时即会再次出现症状。④本组有2例病例灌注时失败, 但在麻醉后手术时发现已经自行脱套, 可能是由于全身麻醉的解痉效果所致, 由此可以认识到, 解痉药物能否达到预期效果对肠套叠能否顺利脱套非常重要。⑤对于占位性病变引起的继发性肠套叠, 在注气过程中发现小肠已经明显充气, 但回盲部仍可见软组织肿块影, 此时应考虑到肿瘤引起的继发性肠套叠, 及时中止灌肠, 而改为手术治疗。对此得见3例, 经病理证实2例为淋巴瘤、1例为腺瘤性息肉, 3例病例在灌肠时均顺利脱套。⑥肠套叠复通的直接征象是软组织肿块在回盲部逐渐缩小直至消失, 小肠内见大量气体充盈。若回肠充气较少而缓慢, 则应与灌注前肠道充气部分情况进行比较,所以强调在灌注前必须摄腹部平片, 另部分患儿在灌肠过程中有软组织肿块影缩小却未观察到该肿块影忽然消失和突破感, 回盲部始终可见小的软组织肿块影, 此为回盲瓣水肿或增大的淋巴结, 切勿认为是残留肠套叠反复注气, 可旋转体位多角度观察, 同时也要和回盲部占位进行甄别, 防止误诊。⑦重复空气灌肠有助于提高儿童灌肠成功率, 但是提高灌肠成功率的关键是如何把握重复灌肠的入选标准, 但对于肠套叠紧密而深入的患儿应谨慎选择进行重复灌肠, 推荐直接手术, 主要表现为灌肠前腹片有肠梗阻征象、首次灌肠时套头是否退入回盲部和停止灌肠减压后套头是否有回缩到初始位置、套头位于横结肠脾区［3］。

综上所述, 空气灌肠作为诊治肠套叠的首选治疗方法,有着较高的整复成功率, 极大的减轻了患儿痛苦, 避免了手术并发症, 但在临床工作中应不断总结经验, 以更好地提高整复成功率避免误诊、误治, 同时应把握准重复灌肠指征,避免为盲目提高复通率而引起肠穿孔, 并尽量减少曝光时间,进行必要的防护, 避免大剂量照射对性腺的损害［4］。

［1］ 潘恩源.儿科影像诊断学.北京:人民卫生出版社, 2007:595-599.

［2］ 陈星荣.消化系统影像学.上海:上海科学出版社, 2010:1239.［3］ 袁新宇, 白凤森.重复空气灌肠在儿童肠套叠整复中的价值及指征.实用放射学杂志, 2010, 26(3):405-408.

［4］ 李强, 姚怀玉.小儿肠套叠空气灌肠的辐射剂量.中华放射医学与防护杂志, 2003, 23(6):447-448.［收稿日期：2015-05-29］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.086

277100 山东省枣庄市妇幼保健院(刘培东)；山东省枣庄市台儿庄区人民医院(王秀芹)