营养风险筛查对普外科住院患者的重要性分析

李兆云

营养风险筛查对普外科住院患者的重要性分析

李兆云①

术前营养不良是影响手术愈合的重要原因，老年患者、胃肠外科患者增多使得外科营养问题更为突出。营养分析筛查可以有效筛查外科住院患者的营养情况，并可结合筛查结果对患者制定相应的营养支持计划，这可以更好地改善普外科住院患者的预后，进而促使外科营养的地位从“营养支持”向“营养治疗”转变。

普外科； 营养风险筛查； 营养支持； 营养治疗

住院患者普遍存在营养不良问题[1-4]，营养不良与患者的并发症、感染率、病死率及住院时间有着密切相关的联系[5-9]。普通外科相对于其他科室而言，由于手术对患者营养状况要求较高等原因，患者发生营养不良的风险相对更高。因此对于普外科住院患者，准确快速地对新住院的患者进行手术营养筛查，同时对术后患者进行相应的营养评价，依托评价结果，对患者科学合理地进行营养支持，将对整个治疗过程有着重大意义。

营养调查是运用科学的手段来了解某一人群或个体的膳食和营养水平，并通过此判断患者膳食结构是否合理以及营养状况是否良好[10-13]。判断患者的“营养风险”可以通过营养调查实现，筛查结果将为营养支持计划的制定提供重要参考，而营养支持计划将可以有效改善患者的临床结局，更好地提高患者术后的恢复。

不同的营养筛查工具对“营养风险”的定义不同[14-16]，这也将导致营养支持计划的不同，目前，广泛应用的营养筛查工具是由以丹麦学者Kondrup为首的肠内肠外学会专家工作组开发制定的营养风险筛查工具2002（Nutritional Risk Screening Tool 2002，NRS2002）为主，这是世界上第一个基于循证医学证据的营养分析筛查工具。调研结果显示，欧洲医疗机构已普遍使用该筛查工具，且实际证明NRS2002对患者术前营养状况的筛查，以及对于判断患者是否需要给予营养支持都有着非常重要的作用。在中华医学会肠外肠内营养学分会该营养风险筛查工具引入中国后，较多研究证实，NRS2002符合中国人群体质指数（BMI）正常值，适用于中国住院患者的营养风险筛查[17-20]。

1 营养风险筛查

营养不良在住院患者中普遍存在，且大量证据表明其是导致患者死亡率增加、并发症发生率增高的独立危害因素[21]。营养风险的概率最早是由欧洲学者提出，并将其与普通的风险进行了区别，与此同时，营养风险筛查在临床上的应用也被建议移除。相关研究显示，在所有住院患者中，患有营养不良的患者比例高达70%，对于入院时无营养不良的患者，一般会因疾病或手术等其他因素造成打击，而使其在住院期间发生营养不良，而这些将对其临床结局有所影响[22-24]。因此将患者的营养风险筛查在入院时进行，可以尽早科学合理地对患者进行营养支持；但在实际临床操作中，营养风险筛查的现状却并不乐观，患者营养风险如何确定，评价工具如何选择，评价结果的分析等，长期以来都很难达成共识，与此同时，医务人员对营养风险的认识不足也是其重要的影响因素。

目前被临床上所使用的营养评定工具很多，对其进行归类，可将其分为两大类，主要为单一指标性和复合指标性。单一指标是通过测试身体的某一项指标而去判断营养情况，如体重、血清蛋白（ALB）、体质指数（BMI）、血红蛋白（Hb）等，单一指标的优点是评价标准容易，操作简单，缺点是具有很大的局限性，很难全面地评价患者的营养情况，不便于营养干预的进行；复合指标性是对单一指标的扩展，通过单个指标的复合筛查，从而全面评价患者营养情况，这种方法能够较为全面地反应实际情况，也是目前主要的研究方向。

目前使用较多的营养筛查工具和评定工具主要有：微型营养评定、主观全面评定、营养不良通用筛查工具和营养风险指数，这几种工具各有其使用范围，但都缺乏循证依据，不适用于普外科住院患者，为此，ESPEN委托Kongdrup等制定了营养风险筛查工具（NRS 2002），此工具是基于128个随机对照试验的系统评价得来，它们的效度和信度都已经在欧洲得到了验证。其报告主要分为四个方面的评估：人体测量、近期体重变化情况、膳食摄入以及疾病严重程度。结果的评分是由三部分组成：营养状态情况评分、疾病严重程度情况评分以及年龄调整评分，将这三部分的评分相加，得到评价为总分。相比于其他筛查工具，NRS 2002的主要优点为能够对营养不良的分析进行预测，并能前瞻性地和动态地判断患者的营养状态变化，能够实现患者营养情况的及时反馈，从而对营养支持方案的及时调整有着重要指导意义，而这是其他方法所缺失的。与此同时，相比于其他筛查工具，NRS 2002操作简单，易行，便于医患共用，从而能够降低护理人员的工作量，同时无创，无医疗事故，整个过程所表现出的是医护人员对患者的基本情况的询问与关心，容易得到患者的接受。

2 普外科住院患者营养情况

营养不良对外科患者预后有着很大的影响，最早的研究发表于1936年，Studle等学者研究发现患有溃疡病的患者在营养不良情况下，手术后的死亡率相比于正常值高出约10倍。对普外科患者营养状况调查发现，部分外科患者在术前存在营养失调，蛋白质、热能供给基本满足需求，脂肪热能高于20%，体脂测量偏高，肌肉组织较少，膳食结构有待改进。众所周知，营养不良将导致机体免疫功能受到抑制，切口的愈合变得延缓，胃肠道吻合口强度降低，患者抗感染能力下降，术后并发症增多，死亡率也相应增加[25]。

虽然外科治疗技术不断提高，营养治疗的研究随之有了很大的发展，但调查研究发现，在住院人群中，营养不良的比例仍高居不下，约为40%～55%，而其中胃肠外科手术患者更高，达到65%。此外，随着人口老龄化的趋势，老年外科患者所出现的营养不良问题更为严重。

在外科住院患者营养不良问题居高不下的情况下，与之相对应的是外科医师对临床营养风险筛查的认知程度和对营养支持计划的重视程度情况不容乐观。虽然欧洲肠外肠内营养学以及中华肠外肠内营养协会均推荐在临床上对患者使用NRS 2002进行风险筛查，并依托筛查结果全面掌握患者的营养情况，从而对有需要的患者制定营养支持计划，改善患者的临床症状，但由于我国继续教育的力度不够，致使临床上很多医务工作者尚未理解到营养风险的概率，以及营养支持对有营养风险患者的重要性，同时受医疗环境等其他因素制约，营养支持也很难适用于患者，尤其在低层医疗系统中。

3 普外科营养筛查认知情况

研究发现，普外科患者的营养情况与患者术后不良的临床表现有着密切的联系。对于需要手术的患者，刚入院时就需要对其进行营养筛查，这可以有效评估患者的营养情况，判断其在术前是否需要进行营养干预。通过术前营养筛查，可以减小患者由于营养不良而导致的术后并发症的增加，最终缩短患者的住院时间，也将减少其住院费用。

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）都建议在临床治疗上对患者进行常规的营养筛查，调查发现，在北美的医院或机构中，有营养筛查指南的约占90%，但这些医院或机构在实施中所表现的差异性较大，其中使用标注、表格进行评估的约有46%，其中大部分机构只对部分患者进行评估，对所有住院患者进行入院筛查的医院仅有约10.6%；相比而言，目前国内营养筛查实施情况更加不令人满意，调查发现，大部分医院都没有进行术前营养筛查，即使有营养筛查也缺少相应的术前营养支持方案，同时发现，患者手术期间的营养情况基本依托其主治临床医师的个人经验水平，缺少相对的理论支持，更少有相应的营养支持计划。

文献[26]指出，目前国内医务人员获得营养知识的途径主要为实践工作中的积累，学校所学知识、书籍及外出培训获得，相对而言，实践积累以及媒体获得最多。由于获得途径的非专业性，以及营养筛查工作缺乏规范性，导致营养筛查在实际工作中很难实际得到应用。

总的来说，尽管普外科医护人员对患者营养问题的重视程度较高，但患者营养不良的发生率却依旧较高。除了客观原因外，主要是普外科医务人员缺乏对营养评估和营养风险筛查的认知及科学、合理的应用。有学者建议，作为医院管理者，应首先提高认识，对营养知识薄弱的科室进行定期培训，已达到普及科学地营养评估和营养筛查方法的目的，推动全面营养临床指南的广泛使用[27-28]。

4 普外科营养风险筛查设计

按照NRS 2002的要求，制定相应记录表格，进行营养风险筛查的患者需符合下列标准：（1）年龄18～90岁；（2）能够进行有效的语言沟通；（3）住院时间超过1 d；（4）愿意接受营养干预；与此同时，还应注意患者应为非急症患者、非肿瘤末期等其他不适合进行营养风险筛查或不适合进行术前营养风险筛查的患者。

对于符合进行营养风险的患者，一般需要在入院24 h内进行相应的营养筛查，筛查内容主要为患者的基本情况，需要测量患者的身高体重，并计算BMI，对患者入院前一周的基本饮食情况进行询问，同时记录患者近期身体情况，如体重变化、疾病情况、过敏症等，收集患者的基础资料，用于后期的NRS 2002营养筛查。患者的基础资料主要为相关入院所登记的资料，如科室名称、入院日期、病历号等。

按照NRS 2002的评价标准，对下述三个方面进行评分，（1）营养状况评分：正常状态下分值为0分；三个月内体重丢失过大（超过5%）或入院前一周食物摄入量较低（正常值的0.5～0.75），表面患者具有轻度的营养状况问题，记1分；两个月内体重丢失过大（超过5%）或入院前一周食物摄入量较低（正常值的0.25～0.5），表明患者具有中度营养状况问题，记2分；身体体重指数BMI低于18.5，且一般情况差；或一个月内体重丢失过大（超过5%）或入院前一周食物摄入量较低（正常值的0.25以下），表明为患者为重度营养状况问题，记3分。（2）疾病严重程度评分：患者为慢性疾病，因出现并发症或急性发作而住院治疗；患者身体虚弱但未到达必须卧床情况；蛋白质需要量比常人需求略有增加，通过口服补充可以弥补等，记1分。患者情况较为严重，需要卧床，蛋白质需要量相对较高，但通过相应的营养支持能够得到恢复，记2分。患者在加护病房中，需要机械通气支持或升血压药物才能维持，蛋白质需要量明显增加，且达到营养支持无法弥补的地步，记3分。（3）年龄调整评分：年龄超过（包括）70岁，评1分。通过对这三方面进行评分后，对评分相加，总分为0～7分。对比NRS 2002量表，若NRS评分＜3分为无营养风险，否则表示有营养风险。

完成评价后需要对患者进行相应的临床营养支持计划。通过相应的营养支持计划对患者进行营养支持。目前在临床上，营养支持主要有肠内营养支持和肠外营养支持两种[29]。肠内营养支持是指通过胃肠道对患者营养进行支持，一般当患者的胃肠道功能运行时，选择此方式进行。肠外营养支持一般针对重症患者，其在短期内无法恢复正常的进食，或者其胃肠道功能出现障碍的患者，对于此类主要通过静脉注射营养液的方式进行营养支持。

按照规范营养支持要求，参考中华医学会临床诊疗指南的意见，单独或联合应用肠外及肠内营养，使用脂肪乳剂及葡萄糖给予非氮热卡达到25～30 kCal/（kg·d）和氨基酸≥0.8 kCal/（kg·d），应用时间≥5 d。如果患者同时经口摄食，则通过肠外或肠内营养支持提供的能力需大于总量的80%。

不规范营养支持为：符合上述能量摄入标准但应用时间仅为2～4 d，或不符合（低于或高）上述能力摄入标准范围但使用≥2 d者。极不规范营养支持为：单使用氨基酸或脂肪乳营养给予时间＜2 d者。无营养支持为：没有使用氨基酸或脂肪乳营养者，或患者为普通膳食者。与此同时建议对患者的病历、营养支持情况、肠内肠外营养使用情况等进行统计，不断总结营养支持经验。

5 结语

营养风险筛查工具（NRS 2002）是目前使用最为广泛的筛查工具，也是被我国肠内肠外营养学分会推荐使用的筛查工具，研究表明，NRS 2002在我国具有很好的实用性，其较其他常用的营养风险筛查工具及评定工具适用性更广，敏感性及特异性上都具有优势。其筛查结果与临床结局密切，相关研究也表明经过NRS 2002筛查后，通过对具有营养风险者进行营养支持，可以降低患者并发症率及死亡率，同时缩短住院时间。

综上所述，营养筛查对于普外科来说是非常重要的，合适的营养筛查工具能够有效地提高患者的治愈率，同时对于手术的安全进行也有着极其重要的辅助作用；NRS 2002是一个切实可行的营养筛查工具，应当在临床上进行推广，普外科医务人员应当加强营养知识培训，能够结合筛查结果，制定相应的营养支持计划；营养筛查是一项极其重要的工作，其中有众多数据需要进行处理，在工作之外，还应加强对记录数据的处理分析，不断完善营养筛查工具的使用。

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Importance Analysis of Nutrition Risk Screening on the Hospitalized Patients of General Surgery/

LI Zhao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：148-152

Preoperative malnutrition is an important cause of surgical healing，the number of elderly patients and patients with gastrointestinal surgery makes surgical nutrition problems more prominent.Nutritional analysis screening can effectively screen the nutritional status of hospitalized patients，and can be combined with the screening results to develop appropriate nutritional support program，this can better improve the prognosis of patients in Department of general surgery，then promote the surgical nutrition status from the “nutritional support” to the “nutrition treatment”.

General surgery； Nutrition risk screening； Nutrition support； Nutritional therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.045

2015-06-03） （本文编辑：欧丽）

①安徽省舒城县人民医院 安徽 舒城 231300

李兆云

First-author’s address：The People’s Hospital of Shucheng County，Shucheng 231300，China