降脂治疗对高血压患者动脉脉搏波传导速度的影响

廖奕华 邓云梅 马艳丽 胡晶晶

高血压和血脂异常均是心血管疾病重要危险因素，临床上常合并出现；他汀类药物降脂治疗有助于高血压患者的血压达标，降压和降脂双重达标能使患者临床获益更多、更早[1]。但对血脂正常水平的高血压患者，降脂治疗能否进一步改善患者血管功能、提高患者临床获益，未见相关报道。因此，本文选择120例血脂水平正常的轻中度高血压（高血压1、2级）患者，在有效控制血压的基础上，加用降脂治疗12个月后，患者动脉脉搏波传导速度及内皮功能有明显改善。现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年2月-2013年10月在本院就诊的血脂水平正常、高血压病程4年以上的1、2级高血压病患者120例作为研究对象。1、2级高血压病诊断标准依据2010年《中国高血压防治指南》，即收缩压140~179 mm Hg和/或舒张压90~109 mm Hg[2]。血脂正常水平标准依据2007年《中国成人血脂异常防治指南》，即总胆固醇<5.18 mmol/L，甘油三酯<1.7 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<4.12 mmol/L[3]。排除合并以下疾病的患者：继发性高血压、外周血管疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、糖尿病。所有患者均自愿参加，并签署知情同意书。所选患者采用随机数字表法分为对照组和降脂组，每组60例，其中降脂组男33例，女27例，年龄42~58岁，平均（46.8±13.2）岁，高血压病程4.5~9年，平均（5.8±1.5）年，高血压1级患者（血压为140~159/90~99 mm Hg）15例，高血压2级患者（血压为160~179/100~109 mm Hg）45例；对照组男28例、女32例，年龄39~57岁，平均（48.3±11.5）岁，高血压病程5~11年，平均（6.1±2.2）年，高血压1级患者19例、高血压2级患者41例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组降压治疗均选用硝苯地平缓释片、缬沙坦，或两种药物联合应用，如血压仍不达标者加用小剂量利尿剂（寿比山），使患者血压降至140/90 mm Hg以下。具体方法：高血压1级患者开始给予硝苯地平缓释片10 mg/次，2次/d，1周后血压未达标者加用缬沙坦80 mg/次，1次/d；高血压2级患者开始给予硝苯地平缓释片（10 mg/次，2次/d）联合缬沙坦（80 mg/次，1次/d），1周后血压仍未达标者硝苯地平缓释片改为20 mg/次、2次/d；仍未达标者加服寿比山（2.5 mg/次、1次/d）；血压达标后2周随访1次，调整降压药物。降脂组加用阿托伐他汀钙（10~20 mg/次，1次/d，辉瑞制药；患者开始治疗时20 mg/次，1次/d，血脂明显降低者改为10 mg/次，1次/d维持治疗），使血脂水平较基础降低30%左右；开始患者每月复查血脂1次，血脂达标后改为每3个月复查血脂一次，调整降脂药物剂量。疗程均为12个月。

1.2.2 检测方法 治疗前后于患者空腹12 h，安静休息15 min后，测量血压并使用无创全自动动脉硬化检查仪（MB3000血压脉搏测量系统，北京麦邦光电仪器有限公司）测量臂踝动脉脉搏波传导速度；肘静脉采血10 mL（5 mL抗凝、5 mL不抗凝）送检验科监测血脂水平、高敏C反应蛋白（hs-CRP）（乳胶凝集法，试剂盒：Nanopia hs-CRP，TBA.40FR自动分析仪）和血浆内皮素（ET）（放射免疫法，试剂购自上海研晶生化试剂有限公司）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况 所有患者均完成观察治疗，未出现明显的肝肾功能损害。两组患者血压均在5周内达到降压目标（<140/90 mm Hg）；对照组4例单用硝苯地平缓释片，49例联合应用硝苯地平缓释片和缬沙坦，7例加服了寿比山。降脂组2例单用硝苯地平缓释片，56例联合应用硝苯地平缓释片和缬沙坦，2例加服了寿比山。降脂治疗组患者2个月内血脂水平均达设定标准，并持续维持至观察结束；其中有17例患者6个月后因血脂水平明显降低（TC<3.5 mmol/L，LDL-C<1.8 mmol/L）阿托伐他汀钙改为10 mg/次，1次/d维持治疗。

2.2 两组治疗前后各项指标比较 治疗前后两组血压、心率、TG及HDL-C水平比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组治疗前baPWV、ET、hs-CRP水平均高于正常值，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组SBP、DBP、baPWV、ET及hs-CRP水平均优于治疗前，降脂组TC及LDL-C水平均优于治疗前，降脂组TC、LDL-C、baPWV、ET及hs-CRP水平均优于对照组，以上比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表 1。

3 讨论

高血压是发生心脑血管事件的最重要危险因素之一，在我国的心血管危险因素中，高血压较单纯高胆固醇、糖尿病等疾病危害更大；有效防治高血压病一直是临床研究热点之一，大量研究显示：高血压引起的血管结构和功能异常是其导致心血管事件的病理基础，降压治疗减少心脑血管事件的发生取决于其延缓血管重构、改善血管功能的作用，所以在临床防治中，不仅要关注血压水平的降低，更应关注患者血管结构及功能的改善，早期发现和干预血管病变是延缓心血管事件发生、改善预后的根本措施[4]。PWV是脉搏波在动脉系统的两点之间的传播速度，其大小取决于动脉壁生物力学特性（黏弹性），血管几何特性（腔径与管壁厚度）以及血液密度，由于血管几何特性和血液密度变化相对较小，因此，PWV大小可以反映动脉壁硬度，值越大代表动脉弹性越差，动脉硬化程度越高[5]。在高血压患者中，PWV水平可客观反映患者血管结构和功能的变化，与心脑血管事件密切相关，是心脑血管事件的独立危险因素，是国际公认的评估大中动脉弹性和僵硬度的指标[6]。在我国高血压防治指南（2010年）及欧洲高血压防治指南（2013年）均将PWV作为高血压靶器官损害的指标之一，认为颈-股PWV>12 m/s，即可诊断存在靶器官的损害[2，7]。临床研究显示，利用PWV水平客观评价降压疗效，针对性选择适合患者的降压药物，可明显改善患者的临床预后[8]。本研究显示，两组治疗前baPWV、ET、hs-CRP水平均高于正常值，比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明与正常人群比较，病程4年以上的轻中度高血压患者中，虽然绝大多数患者无明显不适症状，却已存在血管内皮结构及功能的异常，出现baPWV明显升高，ET、hs-CRP水平也较正常水平明显升高。积极有效降压治疗，可以有效改善患者血管内皮功能，明显降低患者ET、hs-CRP水平。同时降压治疗可明显改善血管功能、提高血管的顺应性、降低血管僵硬度、从而降低大中动脉脉搏波传导速度，其机制早期可能通过降低血管张力而降低PWV，长期则可能是改善了血管的重塑而有效降低PWV。他汀类药物除降脂作用外，还具有一定降压作用，与降压药物具有良好的协同作用[9]。与对照组比较，降脂组患者降压治疗效果似乎更好，需要联合3种降压药物的患者较少（对照组7例、降脂组2例），血压达标时间缩短，多数患者在2周内血压即降至140/85 mm Hg以下，且血压控制更为平稳，高血压晨峰现象减少，两组无明显差异，可能与本次观察对象例数偏小有关。与对照组比较，降脂组患者血管结构和功能的改善也更为明显，患者动脉baPWV、血浆ET和血清hs-CRP水平降低更为明显。提示在高血压病的治疗中，不论患者是否合并高脂血症，联合降脂治疗，均能让患者从降脂治疗中获益，血脂血压双重达标，能使患者获益更多、更早。

高血压是一种慢性、低度的血管炎性反应疾病，在高血压的发生发展过程中，炎症与高血压互为因果，炎症也是连接高血压与血管损害的纽带[10]。即便是处于原发性高血压前期状态，血管的炎症过程已经开始，出现CRP等炎症标志物明显增高[11]。虽然在2007年欧洲高血压指南及2010年中国高血压指南中未将CRP作为高血压危险因素，但在近期发表的ATTICA大规模人群调查研究结果显示CRP与高血压密切相关，可能是原发性高血压的一个独立危险因素[11]。在本组患者中，患者血清hs-CRP水平超出正常值的3倍以上，即便有效降压治疗1年后其水平也明显高于正常值。患者体内hs-CRP处于高水平状态，在磷脂酶A2参与下，hs-CRP激活补体系统，产生大量反应复合物和终末反应蛋白，损伤血管内膜；氧化低密度脂蛋白，促进平滑肌细胞和成纤维细胞的增殖和移行；诱导细胞黏附分子的表达，导致血管内皮功能障碍，促使动脉硬化的发生发展，最终导致周围血管阻力的增加，引起血压升高[12]。他汀类药物通过降低Rho蛋白的生物活性，抑制炎性因子的表达，降低黏附分子和促炎因子水平，有效发挥抗炎作用，降低hs-CRP，减轻机体炎症反应，改善血管内皮细胞合成NO的能力，延缓动脉硬化进程，从而改善血管功能，降低心血管事件的发生[13]。

近年研究显示，高血压、高脂血症可诱导机体活性氧簇（ROS）过量产生，包括超氧阴离子（O2-）、羟自由基（OH-）以及它们衍生出的过氧化氢（H2O2）和脂质过氧化物（LPO）等。此类ROS可抑制内皮细胞中一氧化氮合成酶的活性，从而抑制NO生成，促进内皮素的合成与释放，导致ET水平明显增高；NO/ET比例失衡，引起血管调节功能异常，血管收缩，血管张力增加；同时诱导血小板、单核细胞粘附到血管内皮，刺激白细胞介素-6（IL-6）和血小板源性生长因子（PDGF）大量产生，诱导血管平滑肌细胞增殖和血栓形成，加重内皮细胞功能障碍，促进动脉硬化的发生发展[14]。他汀类药物具有良好的抗氧化作用，可降低ROS水平，改善血管内皮功能[15]。此外，相关研究显示，高血压血管僵硬与细胞外基质密切相关，高血压患者金属蛋白酶MMP-9水平明显升高，MMP-9是降解弹性蛋白的主要酶，是平滑肌细胞的迁延增生、穿过内膜弹力纤维和基底膜等屏障的一种必要的重要媒介；并可诱导钙黏素脱落，促使β-连环蛋白移位至细胞核，充当转录因子，促进细胞增殖，导致血管壁弹性蛋白和胶原蛋白比例失调，动脉弹性减退，管壁僵硬度增加[16-17]。他汀类药物可有效抑制金属蛋白酶MMP-9的表达，具有一定抗动脉硬化作用。

综上所述，对轻中度高血压患者，不论是否合并高脂血症，在控制血压的基础上，加用他汀类降脂药，对改善血管功能，降低PWV、ET及hs-CRP水平，具有一定的协同作用，在高血压防治中，必需高度重视患者的血脂水平，并给予积极有效的治疗，血脂、血压双重达标，患者才能获益更多、更早。

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