癌痛评估工具的研究进展

于静 贾军梅 赵俊

癌症疼痛，又称癌痛，是恶性肿瘤患者较为多见的临床症状之一，对患者的生活质量产生严重的不良影响[1-2]。在对癌痛控制的过程中，一个起关键性作用的环节即为对疼痛的评估。医务工作者在评估癌痛时，首先要确认癌痛是否存在，其次要认真评估疼痛的程度。只有根据患者个体差异对疼痛做出准确判断，才能针对性用药，采取相应的措施，缓解患者痛苦，提高其生活质量[3]。而评估癌痛需要遵循以下原则：第一，重视患者的主诉，患者说痛就是痛，说有多痛就有多痛；第二，收集资料要尽可能的全面、准确以及详细，重点为疼痛的部位、疼痛性质、疼痛的程度及疼痛持续时间；第三，对于患者的心理社会因素要尤其重视，加强沟通巡视，及时发现导致疼痛发生的新病因的出现。在此原则指导下，综合运用以下评估工具，各取优点，提高评估的准确率。

1 癌症早期疼痛评估工具

对于癌症早期的患者，大部分意识比较清醒，多考虑以下评估工具。

1.1 主诉疼痛分级法（VRS） 该方法主要是通过患者的主诉来确定疼痛的分级，一般将疼痛分为0~3级，即4级。0级为无痛，3级为重度疼痛，患者不能忍受，严重干扰睡眠，并且有自主神经紊乱或被动体位。1级和2级分别为轻度疼痛和中度疼痛，以能否忍受疼痛和是否要求运用止痛剂为界。该评估方法优点是清晰，涉及睡眠等生活质量，缺点在于繁琐，不直观，受文化基础、语言交流等因素影响。

1.2 数字分级法（NRS） 用0~10的数字代表不同程度的疼痛。0表示无痛，10表示重度，无法忍受的疼痛。其中，1~4为轻度疼痛，具体表述可为感觉不适、有钝性疼痛或炎性痛、以及重物压迫感等；5~6为中度痛，表述为跳痛、痉挛、烧灼感、挤压感、刺痛、触痛等；7~10为重度痛，包括妨碍正常活动甚至无法控制的疼痛[4]。数字分级法的具体做法为：在0~10之间，让患者根据自己的实际疼痛情况圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，运用数字分级法时，可以在患者用药前及用药后0.5、1、2、4、6 h各圈划1次，以此来评估患者疼痛是否有所减轻。此法利于评估疼痛的控制效果，适用于文化程度相对较高的患者。

但数字分级法的一个缺点为评判疼痛的主观性太强，对于十分的程度，由于个体感受与理解能力的不同，对十分的划分各不相同。还有，有的患者对疼痛程度的记忆模糊，在下次评估疼痛时，记不清上次对疼痛评估的分值；还有患者一开始就评10分，在下一次又有加重时无法选择分数，对疼痛的程度很难描述。而且，每个分值所对应的疼痛程度，由于各个患者对其分值的理解程度不足，导致患者所选出的疼痛分值不能准确地反映疼痛强度。有研究显示，结合运用VRS和NRS两种评估方法，可较好地为癌痛患者三阶梯治疗提供可靠依据[5]。

1.3 长海痛尺评估法 在数字评分法以及简易疼痛分级法两种方法的结合下，产生发明了长海痛尺评估法，它结合了二者的优点，有数字描述又有文字理解的描述，如分为0~10分的刻度来描述疼痛的分级。而且，在运用长海痛尺评估法的过程中，护士对患者的宣教及操作也比较简单容易。此方法在临床疼痛评估中也比较常用[6]。

1.4 Wong-Banker面部表情评估法 此方法早在1990年就开始用于临床疼痛的评估，对患者的年龄以及文化背景、性别等方面没有特别的要求，非常易于掌握，尤其适用于急性疼痛、小儿、老人，以及表达能力缺失的患者[7]，分别从微笑至悲伤至哭泣6种面部表情来表达疼痛程度，此法局限在于需仔细辨认。而衣玉丽等[8]认为该评估法主要用于儿童及其他无法主诉的患者，对疼痛的评估可以通过直接观察患者的面部表情来获得，但有一点不足的是，每个患者对面部表情的控制程度存在差异，也就可能会导致对疼痛评估的失败。

1.5 线性视觉模拟评分法（VAS） 此方法在临床中比较常用，具体做法是采用一条游动标尺，长约10 cm。并且在标尺上标注10个刻度，最左端为0分端，依次最右端为10分端。0分表示无痛，数字越往后，疼痛强度越大，故10分代表难以忍受的、最剧烈的疼痛[9]。其中轻度疼痛平均值为2.571；中度疼痛平均值为5.181；重度疼痛平均值为8.411。在临床使用过程中，将有刻度的标尺一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医护人员根据患者标出的位置确定患者疼痛的程度，线性视觉模拟评分法便于医务人员、患者掌握，对于疼痛的动态评估、疼痛效果的控制等非常适用。该方法的优点为，在评估疼痛强度方面敏感性强，在临床上已广泛使用。但一个缺点为，由于个人理解不同导致评估的随意性较大，而且标尺刻度较为抽象，易导致评估的结果出现一定程度的偏差。

VAS疼痛评分法为国际通用评定疼痛的方法之一，VAS与NRS的相关系数为0.847，有较好效度，故临床常联合运用两种及以上方法对癌痛患者进行评估[10]。

1.6 MPQ法（McNeill pain questionnaire） 该方法是在1997年由Meazel创建的，具体做法为，对患者采取问答的方式进行，让患者对具体的问题进行描述。该方法在对疼痛程度进行评估的同时，还可以区别出不同类型的疼痛。此法的一个不足之处为填写时间较长，故有的学者提出短期形式的疼痛调查表（SFMPQ），该表由11个感觉痛和4个情感等共15个描述信息组成，其中，四个情感分别为疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨4个方面，在每一个信息中，从0~3分分为4个不同的等级[11]。

1.7 McMillan法 McMillan法是在MPQ评价法的基础上的一个进一步的改进与探索，护士主要用来对初次住院的患者进行其疼痛的评估。在临床的大量应用中表明，McMillan方法设计合理、适用性强，其主要内容包括疼痛的程度的描述，其中用疼痛标尺表示疼痛的程度[12]。

1.8 五指评估法 该方法为我国张菊英等[13]学者探索发明的，以五个手指分别表示疼痛的程度，从大拇指到小指表示疼痛逐渐的减轻，大拇指代表剧痛，小指代表无痛，食指、中指、无名指分别代表重度疼痛、中度及轻度疼痛。五指评估法操作简单，直观性强，费时短，准确率高并且适用范围广，在临床中也较为广泛应用，为护士进行评估提供了一种更为方便准确的方法。

1.9 中国人癌症疼痛评估工具 中国人癌症疼痛评估工具（Chinese cancer pain assessment tool，CCPAT）是在1998年推出的，主要包括6个维度以及56个指标，其中，6个维度分别是身体的功能、对药物的使用、患者心理社交活动、患者对疼痛的信念、患者疼痛的情绪体验以及患者经历的疼痛强度。CCPAT经临床调查证实具有较好的信度、效度，在对疼痛的评估中有较好的参考价值及意义[14]。王世平等[15]也对此评估工具做过研究。但该评估工具的不足之处为，问卷的填写需要在20 min左右，对于癌症疼痛的患者来说所需时间较长，故而没有在临床普遍的应用[16]。

1.10 神经选择性电流知觉-值测量法 这是自动定量电生理学诊断法中的一种对疼痛耐受的评价方法，随着电生理学的发展，这种检测感觉功能的方法逐步凸显优势，而且在近几年来，其重视程度逐步加强。研究报道显示，神经选择性电流知觉-值测量法有高度的再现性，因为此方法对皮肤的厚度、温度、水肿几乎没有影响[17]。

1.11 简明疼痛评估量表（BPI） 该方法已被翻译成多种语言，在欧美等多国中广泛应用，它的优点为量表简短、文字表述的内容少。研究显示，该量表经过临床调查具有良好的信度以及效度，已经很好地运用于癌症疼痛的定性和定量研究中。该量表包括疼痛部位、程度以及对生活的影响，并将其中的感觉、情感和评价3个因素分别量化，不仅可以评价疼痛的程度，而且可以评估癌症疼痛控制的效果，是评价疼痛快速有效的方法，在临床中广泛应用。它还可以在对疼痛程度评估的前提下对疼痛进行干预[16]。

1.12 整体疼痛评估量表（Global Pain Scale，GPS） 该量表是由Gentile等人研究而成的，能将患者的疼痛情况、疼痛伴随的心理感受及生活行为影响等因素很好地结合起来。主要用于测量慢性疼痛患者的疼痛综合情况，中文版整体疼痛评估量表由我国周玲等[18]学者汉化而成，经过预实验，证明该量表具有良好的信、效度。该量表的优点为，在反映患者慢性疼痛严重程度的基础上，可以快速识别疼痛主观心理及客观生理行为改变程度，为医师能够及时准确地采取针对性的干预措施提供有效的依据[18]。

2 癌症晚期患者的疼痛评估工具

对于癌症晚期患者，大部分出现功能障碍，意识模糊，故用主诉型的评估工具难以评估患者的疼痛，对于此类患者，大多通过观察患者行为以及生命体征来评估患者疼痛的程度。

通过对癌痛患者生命体征等的检测可以了解其疼痛的程度，除此之外，还可以通过观察患者的呼吸方式、掌心是否出汗以及患者局部肌肉的紧张程度等来间接地了解癌痛患者的疼痛程度。这种观察法受很多因素的影响，如护士判断理解力不同、患者个体差异等。但运用这种方法评估患者的疼痛程度比较客观，虽不能直接评估患者的疼痛程度，却可以作为了解患者疼痛程度的一个辅助方法[19]。

通过观察患者行为的疼痛评估工具有：行为疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）、重症监护疼痛观察 工 具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）、终末期住院患者评估工具、非言语疼痛量表（Nonverbal Pain Scale，NVPS）、非言语疼痛评估工具（Nonverbal Pain Assessment Tool，NPAT）等[20-25]。

对于危重的患者，Herr等[26]、Pudas-Tähkä等[27]推荐BPS和CPOT的使用。行为疼痛量表（BPS）主要通过以下三方面对患者的疼痛进行评估，这三方面包括有患者的面部表情、患者对机械通气的适应度以及患者上肢运动的功能等。其中，3个方面的每个方面从1~4分计分，总分为3~12分，3表示无痛，12表示最痛。重症监护疼痛观察工具（CPOT）主要是针对危重、有或无气管插管的患者其疼痛程度的评估工具[22，28]。它在临床中可以有效地运用，对疼痛的评估包括4个方面，分别是患者的面部表情、患者身体运动功能、患者肌肉张力以及患者对机械通气的顺应性或发声等四个方面。每个方面从0~2分计分，总分为0~8分，0表示无痛，8表示最痛。

3 新的疼痛评估工具

自制疼痛测量器是衣玉丽、孙哲、刘宇等发明的专利[29]。其原理是：该测量器由三部分组成，分别是圆柱筒、弹簧及圆柱体状物。圆柱筒的一端封闭，在外侧面有标有刻度的透明筒，圆柱筒的封闭端固定有弹簧，另一端在圆柱筒开口附近处连接有一个无弹性的圆柱体状物，用圆柱体状物的头端一侧对患者的皮肤进行按压，此时所施加的压力可以使弹簧回缩。在当患者感觉到按压处疼痛的程度与病患处的疼痛程度相同或相近时，圆柱筒外所标的刻度就可以代表患者此处的疼痛程度。该方法所测结果客观、准确，更能较好地反映患者疼痛的真实程度。

综上所述，癌痛是恶性肿瘤患者出现的较为常见的临床伴随症状之一，在病程的各个时期都会出现，对患者及其家属的生活质量会产生严重的影响[30]。而处理疼痛问题的关键性一步即为对疼痛的评估，对癌痛进行准确、详细的评估可以识别疼痛是否存在，也可评价疼痛的治疗效果[31]。患者的临床用药以及治疗依赖于对患者的疼痛进行准确合理的评估，只有对癌痛做到了正确合理的评估与记录，医师才能准确地对症下药，才能真正地缓解患者疼痛，提高患者的生活质量[32]。在癌痛评估过程中，应坚持常规、量化、全面、动态评估。因为在年龄、性别、文化程度、理解能力等诸多方面患者存在个体差异，所以在对疼痛的理解及表达能力方面也会存在差异[33]。因此，了解各种癌痛评估工具并熟练运用，对于准确评估癌痛患者，提供用药依据有巨大作用。由于疼痛感觉较主观，故在制定发明比较客观的量表或工具有很大潜力。

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