老年高血压病的诊断与药物治疗进展

2015-02-01王蕴强

中国医学创新 2015年30期

王蕴强

高血压病在全世界都是一种常发的心血管疾病，在高血压患者中，老年人所占比例非常大。并且随着社会的不断进步，老年人占人口的比重会不断增加，也就导致了高血压的发病率大大增加，所以说人口的老龄化给医学治疗上带来了很大的困难[1]。高血压还会导致很多其他的并发症，这些病症明显影响了患者的正常生活，严重的情况下会导致患者死亡，近几年，因为高血压死亡的患者逐渐增多。

1 对老年高血压病的诊断

对老年人高血压诊断的标准和成年人高血压诊断的标准是一样的。具体方法就是测量3次老年人非同日的血压，如果测量结果显示收缩压≥140 mm Hg或者舒张压≥90 mm Hg，表明老年人患有老年高血压。按照血压的水平可以将血压分为3级，按照高血压的危险因素或者其他并发症情况可以分成4个级别的危险组[2]。对于家中有高血压病史的老年人，应该定时去医院检查血压情况。因为通常情况下，如果患者的靶器官没有受到损害，老年高血压患者不会出现任何症状，所以早一点检查出来就可以早一点进行治疗[3]。老年高血压的临床特征较多，具体介绍如下。

1.1 有很多并发症高血压对于患者的危害主要就体现在高血压能够引发很多并发症，因为随着病情不断的恶化患者的血压不断的升高，会造成患者体内的靶器官发生损害，最终会引发许多并发症。并发症的类别主要有两个，一类与高血压病症本身相关的并发症，还有一类就是与加速动脉粥样硬化相关的疾病[4]。第一类的并发症主要有：肾功能发生衰竭、心功能发生衰竭和脑出血。第二类的并发症主要有：脑梗死、冠心病、一次性的脑出血症状和肾动脉过于狭窄。据调查显示，老年患者发生高血压并发症的概率明显大于非老年人患者，患者并发症的发生情况与患者的血压情况密不可分，当患者的收缩压和舒张压高到一定的数值时，患者发生并发症的几率就会大大增加[5]。

1.2 患者的血压会有很大的波动老年高血压患者压力感受器的敏感性很差，这样就会使得患者的血压调节功能明显降低，最终会导致老年患者的血压波动范围很大，特别是在以下几种情况下老人的血压会发生很大的波动。（1）吃饭：一般情况下老年高血压患者在吃完饭后发生低血压的概率是48.8%，但是住院后的老年高血压患者在吃完饭后低血压发生的概率是78%，这种情况一般发生在吃完早饭后20~80 min之间，特别是饮食含有很丰富的碳水化合物后，患者的血压会发生明显的降低[6]。（2）直立性低血压：老年高血压患者如果快速由蹲位或者是卧位的状态变为坐位或者是直立位，此时就有可能发生直立性低血压，并且发生直立性低血压后，患者需要很长一段时间才能恢复正常，主要原因就是老年人的压力感受器的敏感度很差。（3）白天和黑夜：正常情况下老年高血压患者没有明显白天和黑夜的规律交替，但是每一天患者的血压都会发生一定值的波动。（4）季节变化：三分之一的老年高血压患者的血压会有季节性的变化规律，但是不是特别明显。通常情况下，夏季的时候患者的血压比较低，冬季的时候血压比较高。老年人高血压患者血压波动的范围很大，很多情况下这种波动范围会影响医生对患者的治疗，特别是医生对老年高血压患者进行药物治疗时，需要注意患者的血压波动情况[7-8]。

1.3 老年人单纯收缩期高血压很常见在老年人高血压患者中，单纯收缩期高血压患者就占据了60%，并且随着年龄的不断增长，单纯收缩期高血压患者占据的比例就会越来越大，但是在混合性的高血压中则是以青年人占了大多数比例。所以说，老年高血压最主要的一个特征就是单纯收缩期高血压。老年人收缩期高血压用扩张血管的药剂治疗很有效，但是这种治疗的手段对老年人的身体危害很大，并且预后很差。实验表明大动脉的顺应性只要降低了35%，患者的收缩压就会上升25%，舒张压就会下降差不多12%[9]。但是事实上，收缩压能够更加准确的判断心血管事件的发生，所以在临床治疗中收缩期的高血压很受重视。

1.4 常见体位性的低血压老年人很容易发生直立性的低血压，也就是说立位收缩期血压相比于SPB要下降差不多30 mm Hg，或者是患者的平均动脉血压会降低差不多10%以上。造成这一结果的原因主要有3点：（1）患者的动脉系统发生老化或者是硬化的改变，使得患者的压力感受器敏感度降低，从而使得患者的植物神经功能衰弱；（2）心肌发生老化或者是肥厚，最终使得患者心脏的应激性和顺应性都有所降低；（3）患者体内的血容量不足，这样就会使得患者对于生理性的刺激反应度大大降低。在对老年高血压患者进行降压治疗的过程中发生直立性低血压的几率是30%，患者的症状一般是头晕、易摔倒，这样会对患者造成不良的影响[10-11]。所以在对患者进行治疗时，应该避免用甲基多巴、如哌唑嗪和柳胺苄心定等降压药物，注意如果是必须要使用这些药品一定不能与利尿剂结合起来使用。

1.5 患者的肾脏和心脏功能会改变老年人年龄比较大，本身自己的肾脏功能就会发生衰退，但是患有老年高血压后，患者的肾功能衰退的会更加严重，一般情况下表现为患者的血尿素氮和肌酐都会升高。并且患者会出现蛋白尿或者是肾功能衰竭的情况，早期情况下可表现为患者的血液和尿液中微球蛋白数量增加[12]。一般情况下，老年人的高血压主要是因为收缩压的升高，使得患者左心室的做功或者是阻力负荷大大增加，这样就会导致患者的心脏功能受到伤害，并且老年人收缩压的增高会引发其他很多心血管疾病。

1.6 患者会出现假性高血压所谓的假性高血压就是指老年人的动脉粥样硬化发生明显，发生硬化的肱动脉很难被袖带气囊阻断血流，这样就会使得这种间接测量到的血压值明显比动脉内部的实际血压值要高很多。对疑似患有假性高血压的老年患者，应该采取对患者进行动态血压的检测，这样才可以准确测量患者的实际血压[13]。所以说在对老年人高血压进行诊断时，应该排除假性高血压，对患者做进一步准确的检查，必要情况下应该对患者实行肾动脉的造影检查。

1.7 患者体液的成分会发生改变老年高血压患者体内血浆肾素的活性会有所降低，所以一般情况下都呈现出低肾素型的高血压，患者体内的β受体的反应性会发生明显的降低，运动时患者的心率会大大增快[14]。当β受体对于药物治疗有所阻断时，患者的心率减慢的效应也会有所降低。

1.8 治疗过程中会出现很多困难治疗老年高血压的难度要比治疗一般的高血压难度要大，因为老年的高血压患者中血压的水平没有达到标准范围的就占总数的58%，并且绝大部分是属于收缩期的高血压。当对患者进行联合药物治疗时，患者的舒张压以及收缩压会达到正常范围值的90%和60%[15]。但是相比较于舒张压，收缩压是很难控制的，但是收缩压又是老年高血压中主要因素，所以说目前对于单纯处于收缩期高血压的患者治疗还有很大的困难。

2 如何治疗老年人高血压

目前对于老年高血压患者的治疗主要分为4个方面：（1）干预并发症的发生；（2）对存在的危险因素进行控制；（3）对患者的生活质量进行指导；（4）对患者进行药物治疗。近些年来，很多研究表明对于老年高血压应该采取一种积极向上的态度，没有什么特别的情况不对患者实行降压措施。

2.1 治疗的目标目前治疗认为，老年高血压降压的最终目标为收缩压处于140~150 mm Hg之间，患者舒张期的血压值应该处于小于90 mm Hg但是又不能低于65~70 mm Hg之间。试验表明，过度对患者进行降压治疗可能会使患者发生心肌梗塞死的危险性增加[16]。目前最高权威的高血压研究表明，最佳的血压值是130/80 mm Hg，处于此时的血压值发生心血管疾病的危险性最低。所以说对于老年高血压患者进行临床治疗时，应该充分考虑患者治疗过程中的风险、目标、降压药的有效性以及安全性。除此以外，根据患者的生理特征制定一整套治疗方案也必不可少。

2.2 治疗的意义以前传统的治疗观念总是认为，随着患者年龄的增加，患者收缩压升高是一种良性的表现，这一观念使得许多老年高血压患者不去医院进行治疗。但是近些年来，很多科学研究表明，普通的降压药品对于处于收缩期高血压的患者或者是混合型高血压的患者有一定的作用，能使得心血管疾病致死事件大大减少。相比较于非老年高血压患者，老年人高血压更加难以治疗，发生心血管致死事件的危险性更加大，对患者进行降压治疗的效果也更加明显。所以说对于老年高血压应该采取一种积极的态度，早发现，早治疗，这样能够减少老年高血压患者痛苦，死亡的几率也会相应地减少。

2.3 正确使用降压药降压药有很多种，每一种的特点都不一样，正确使用降压药是治疗高血压病症中至关重要的因素。下面就总结了使用降压药时一些原则。（1）使用降压药时应当先从小剂量开始，不能一开始就使用很大的剂量，这样可以减少降压药的副作用。如果采用单个药品进行治疗时有一定效果，但是血压控制效果不是很理想，此时就可以增加药物的服用剂量。（2）在选择降压药时应该尽量选择长效药剂进行一整天的治疗。但是如果患者的血压波动值很大，就可以将长效制剂结合短效制剂一起使用，以此来达到好的降压效果。（3）在选择联用药物时，一定要注意合理选择，从而使得联用药物能达到最大化的降压效果，并且使得药品的副作用很小[17]。

2.4 治疗的方法目前的治疗方法主要就是两种，一种是药物治疗，一种是非药物治疗，下面就具体探讨一下这两方法的具体使用情况。

2.4.1 药物治疗

2.4.1.1 利尿剂利尿剂是目前使用非常广泛的一种药物，它能够通过排钠，从而减少细胞外液容量，降低外周血管的阻力，最终达到降压的效果。利尿剂的不良反应主要就是可能会影响患者的血尿酸、血糖和血脂的代谢，特别是在大量使用这一药品时就很有可能发生这种情况，所以在使用利尿剂时一般都推荐少量使用[18]。

2.4.1.2 β受体阻断药 β受体阻断药能够有效降低患者的血压，显著减少心脑血管疾病的发病率以及死亡率。但是这种药物能够抑制患者心率和心脏的传导功能，因此这种药品的使用会受到一定的限制，并且长期使用这种药物的患者不能够突然停药。

2.4.1.3 钙离子拮抗药钙离子拮抗药的降压作用主要是减少细胞外液的钙离子进入肌细胞内，从而降低患者血管的收缩反应能力。同时钙离子拮抗剂还能够减少血管紧张素以及肾上腺素收缩血管的效应，最终会减少肾小管重新吸收钠的能力。钙离子拮抗剂一般都是用于老年高血压的治疗当中。

2.4.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂这种药品降压的作用主要是，抑制组织周围的紧张素发生转换，使得生成血管紧张素的量减少，药品的降压效果起作用时很慢，但是药品的效果确实逐渐增强。在服用这种药3~4周时，药品会达到最大的作用。药品运用于老年高血压的治疗过程中，可以减少患者的蛋白尿并且改善患者的胰岛素抵抗，对于糖尿病、肥胖、心脏或者是肾器官受损的高血压患者有很好的治疗效果[19]。

2.4.1.5 血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗药（ARB）这是一种最近推出来的新型药品，在临床上治疗时主要是将氯沙坦和缬沙坦联合起来使用。血管紧张素Ⅱ在患者高血压病的发病过程中起着主要的作用，但是ARB能够抑制血管紧张素Ⅱ的产生，因此这类的药品能够很好地控制血管紧张素的产生系统。这种药品有一个最大的特点就是，直接与这种药物相关的不良反应非常少，刺激性很小，患者用这种药进行持续治疗时会有很高的依从性。

2.4.1.6 中药治疗治疗高血压的过程中，除了一些西方的药物能够很好地降压以外，中药也能够有一定的降压效果，像脉君安就能够治疗高血压。但是中药的效果很慢，所以一般情况下很少有人会采用中药的方法治疗高血压。

2.4.2 非药物治疗对患者实行非药物治疗主要就是对患者进行心理治疗以及生活习惯的改变，减少一些不利于患者身体健康的习惯和行为，从而使得患者血压降低，减少患者发生其他心血管事件的概率。具体的治疗手段就是以下几种：（1）控制患者的体重指数在24以下，因为高血压患者的体重指数一旦减少10%，就可能使得患者的糖尿病、左心室肥厚和胰岛素的抵抗能力有所改善。（2）合理控制患者的饮食，在患者平时的饮食过程中，减少患者钠盐的摄入量，并且减少患者食物里面的脂肪量，适当给患者补充一些好的蛋白质。（3）给患者补充钾和钙盐，让患者每天多吃蔬菜，多喝牛奶。（4）减少患者平时饮食中脂肪的摄入量，并且限制患者饮酒。饮食中的脂肪控制在25%以下，患者每日饮酒应该少于30 mL。有研究显示，少量的饮酒可以减少冠心病的发生，但是高血压患者是不能饮酒的，因为酒与患者的血压水平呈正相关。（5）让患者适当进行一些有氧运动，适当的运动能够改善胰岛素的抵抗能力并且减少患者的体重，稳定患者的血压水平，进行运动时可以根据患者的年龄选择好的运动方式[20]。

3 如何提高治疗效果

高血压病症是一种终身的疾病，很难在短时间内就全部治愈，所以说高血压病一般情况下都需要进行长时间的治疗。但是老年高血压不同于一般的高血压，所以在对老年高血压进行治疗时要注意其特殊性，切记不能急速让老年人血压下降或者是使得患者血压大幅度波动，以避免患者发生心绞痛、心肌梗死等症状。还有就是老年人因为年龄很大所以肾功能发生了一定的衰竭，并且体内的敏感度也是很差。因此，对患者进行降压药治疗时，应该从很小的剂量开始。又因为老年人很容易发生直立性的低血压或者是餐后的低血压，所以对于老年高血压患者实行药物治疗时应该避免使用强利尿剂。如果患者会发生餐后低血压状况，则应该减少患者降压药的用量。并且在对老年人实行药物治疗时应当以长效药剂的治疗为主，因为长效药剂不仅能够提高治疗时候的依从性，而且还能够平稳降压，保护患者的靶器官。同时联合用药能够增加药品的降压作用，还可以消除不良反应。目前已经被证实可以联合起来使用的药品组合有：利尿剂和ARB；利尿剂和β受体拮抗剂；ACEI和钙拮抗剂等。在采取联用药物进行治疗时，要注意每种药品选取常规用量的二分之一，对患者的血压进行仔细的观察，有必要的时候可以增加药品的用量，从而以达到最好的降压效果。

4 小结

高血压是一种很常见的疾病，能够引发许多危害老年身体健康的并发症，并且这种病会对老年人的生活质量造成很大的影响，老年高血压治疗起来比一般的高血压要复杂很多，由于老年人的年龄很大，每个患者身体的各项功能发生衰退的情况不一样，这样就使得对老年高血压患者进行治疗时，要根据每一个患者不同的身体状况制定不同的治疗方案。现在随着人口的逐渐老龄化，老年人高血压患者越来越多，对老年高血压诊断和药物治疗有一定的了解，是每个人都必须具备的知识。本文通过对老年高血压诊断和药物治疗的具体描述，分析了目前老年高血压治疗的发展情况，同时也希望各个医院部门能够对老年高血压重视起来，减少老年人因为老年高血压造成的死亡数量。

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