103例胆道镜辅助下胆总管探查术后一期缝合的临床探讨

李昆仑陈 昕李 博王 彬

103例胆道镜辅助下胆总管探查术后一期缝合的临床探讨

李昆仑①陈 昕①李 博①王 彬①

目的：探讨胆道镜辅助下胆道探查术后一期缝合胆总管的安全性、手术指征及手术方法。方法：选择性地对103例有胆道探查指征的患者，术中行胆道镜探查取石后做胆总管一期缝合，回顾性分析其疗效。结果：103例均获痊愈，5例发生胆瘘，3例复发胆道结石。随访3个月～3年，未出现胆道狭窄、胆道残余结石，无胆管炎、梗阻性黄疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并发症。结论：只要严格掌握适应证、缝合技巧及技术要领，胆道镜下胆道探查术后一期缝合胆总管是安全的。

胆道镜； 胆道探查术； 一期缝合

胆总管切开探查+T管引流术是治疗胆总管结石或胆道蛔虫病的传统术式，经历了100多年的历史。但患者术后带管时间长，生活质量差，易出现逆行感染、T管脱落、结石复发等并发症，这些都是不容忽视的问题。胆总管探查术后一期缝合在临床上已有应用，但目前对该术式的效果评价仍有争议。笔者2010年3月-2013年12月行胆道镜辅助下胆总管探查取石术256例，选择性的对其中103行胆总管探查术后一期缝合，疗效可靠。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组103例，约占同期胆总管探查手术的40.2％，其中男女比例37∶66，年龄25岁～78岁，中位年龄55岁。术前均行彩色多普勒检查，少数患者行腹部CT或（和）MRCP检查，其中胆囊合并胆总管结石91例，5例合并左右肝管结石。18例为胆囊切除术后，85例为首次胆道手术。患者均有间断性右上腹疼痛病史，21例伴有轻中度黄疸。术前均有胆总管扩张（内径≥1.0 cm）。合并糖尿病者23例，高血压36例，全组无急性梗阻性胆管炎及急性胆原性胰腺炎病例。

1.2 方法 手术时机选择在腹痛、发热、黄疸等症状缓解后。术前完善相关检查，排除手术禁忌，并初步明确结石的数目、大小、位置及胆总管内径。术中根据胆道探查情况，有以下几种情况，可考虑行胆总管一期缝合：（1）胆总管无炎性水肿及狭窄；（2）胆总管远端通畅，括约肌功能良好；（3）胆总管结石已经被取净，或探查为阴性的病例。手术方法：麻醉成功后，取右上腹肋缘下切口8～10 cm，进入腹腔，手术中有胆囊者先给予切除。胆总管电刀纵行切开，尽量保留周围组织，避免将胆总管过多的剥离，影响其血运，切口两边各缝一针牵引线，切口约1～1.5 cm，以能探查取出结石为宜。胆道镜常规探查左右肝管及其分支，探查胆总管下端时，适当扩张Oddi’s括约肌，满足胆道镜镜头顺利进入十二指肠肠腔。胆道内的结石可以采用直视下用取石钳取出，亦通过胆道镜网篮取石，但要尽量减少取石钳盲目反复取石，造成胆道壁造成机械性损伤。F10-F12导尿管反复冲洗胆道，冲出细小结石，并能顺利置入十二指肠腔，以注水试验无压力为准。通过胆道镜探查确保无残余结石后，使用5-0无损伤可吸收缝线，全层连续外翻水平褥式缝合胆总管，针距1.0 mm，边距1.0～1.5 mm。最后缝合肝十二指肠韧带浆膜，并覆盖一张止血纱布泰绫，温氏孔常规放置腹腔引流管[1]，术毕关腹。术后第2天拔除胃管，常规口服25％硫酸镁，20 mL/次，3次/d，促Oddi’s括约肌松弛，降低胆道压力。注意观察腹腔引流的量和性质，并常规检测血尿淀粉酶。

2 结果

103例均取尽结石，结石直径为2～25 mm，平均（8±2）mm。手术历时70～140 min，平均（85±50）min，失血量为50～200 mL，术后拔除腹腔引流管时间为4～10 d，术后进食时间为2～3 d，下床活动时间为2～3 d，术后住院天数为8～12 d。其中有5例腹腔胆汁样液引流量超过100 mL/d，保持引流通畅，至引流量逐步减少并消失，延长至8～14 d拔管。其中1例拔管后出现发热、腹痛，体温38.5 ℃左右，彩超提示胆囊窝积液，给予行介入下穿刺置管，再次引流5 d后，至引流量逐步减少并消失，拔除引流管，患者恢复良好。5例术后2～3 d出现巩膜轻度黄染，总胆红素最高至51.2 mmol/L，直接胆红素26.6 mmol/L。经口服硫酸镁、抑酸、保肝利胆等治疗，胆红素值逐渐恢复正常。3个月～3年的随诊，3例出现胆道结石复发，给予ERCP治疗。全组病例未出现胆道狭窄、胆道残余结石，无胆管炎、梗阻性黄疸、腹盆腔感染、急性胰腺炎等并发症发生。

3 讨论

胆总管切开探查取石术后留置T管外引流是治疗胆总管结石或胆道蛔虫病传统的常规术式[2]。该术式是基于医生对胆管内的病变不了解，特别是胆管远端Oddi’s括约肌的功能、肝内胆管的情况缺乏认识。探查具有一定的盲目性，取石后易发生结石残留，因此将胆总管内放置T管，起到支架及引流的作用，缓解胆道压力，预防术后胆瘘，避免胆管狭窄，保证胆管通畅，方便手术后胆道造影，了解有无残余结石提供了条件。但对于胆道通畅，无需再次取石的患者，无疑则增加了长期带置T管的痛苦，且长期留置T管的弊端也被逐步认识：（1）患者生活质量降低，延长了住院时间，增加了经济负担；（2）长期放置T管可使Oddi’s括约肌功能丧失，造成胆肠返流，引起继发性胆道感染；（3）T管长时间引流，造成胆汁、体液、电解质丢失，引起水电解质紊乱；（4）T管作为异物，可引起结石再生、逆行性胆管炎及刺激管壁增厚或纤维化等[3]；（5）带管和拔管时可能会出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等并发症[4]。临床实践发现，与T形管引流相关的并发症发生率达15.3％[5]。因此，越来越多的学者开始尝试性胆总管一期缝合。

21世纪随着生物-心理-社会新的医学模式的转变，外科界诞生了“整体治疗”概念，患者“生理”和“心理”上最大程度地康复成为外科治疗的终极目标，在不影响疗效的前提下，尽可能减少患者近期和远期因手术带来的痛苦。随着内镜技术的广泛应用，改变了传统的观念，纤维胆道镜的普及，为胆管一期缝合提供了契机[6]。

术中应用胆道镜的显著优点是可降低胆道结石残余的发生率。其原因如下：（1）纤维胆道镜是软镜，可以进入二级肝管及扩张的三级肝管；（2）纤维胆道镜具有放大作用，术中可以清晰地看到结石的大小、位置、数量及胆道的解剖情况，可以在胆道镜直视下反复采用取石篮取石，直到取净；（3）术中使用胆道镜检查，可以降低术中胆道损伤的发生率，如十二指肠乳头挫伤或水肿、胆道内膜损伤出血，甚至探子刺穿胆道壁进入十二指肠、后腹膜，形成十二指肠瘘[7]。因此，不少学者已开始尝试应用胆道镜辅助下胆总管探查术后一期缝合，但效果评价仍有争议[8]。目前一致认为，胆总管一期缝合，必须严格掌握适应证和禁忌证。结合本组研究的临床实践体会，并参考相关文献[9-10]，认为对于以下情况可采取胆总管一期缝合：（1）胆总管增宽，内径≥1.0 cm；（2）术中胆道镜探查，确认结石已彻底取净；（3）胆管下端通畅，Oddi’s括约肌功能良好；（4）手术时对胆总管未行反复探查，刺激不大，胆总管下端无水肿、出血；（5）胆道探查未见结石，即胆道探查阴性；（6）首次胆道探查患者，非急性发作期内。其中前3条笔者认为是必要条件。而对于以下情况则应常规放置T形管：（1）再次胆道探查患者；（2）重症胆管炎，胆道严重感染，成胆汁呈脓性者；（3）胆总管内径＜1.0 cm；（4）胆管多发结石，无法取尽者；（5）伴有胆源性胰腺炎；（6）伴肝内外胆管狭窄，胆道镜不能顺利通过者；（7）其他，如需做肝叶切除者、胆道肿瘤或疑有恶变可能、糖尿病血糖控制不佳者、重度营养不良或恶液质[11-12]。

对于该术式所要遵循要点体会如下：（1）游离胆总管时，尽量保留周围组织，避免将胆总管过多的剥离，影响其血运及术后的愈合；（2）术中胆道镜常规探查左右肝管和胆总管下端，确保无残留结石。术中确保胆管内不存在残石和胆总管下端通畅是开展胆总管一期缝合的前提条件[10]；（3）胆总管下端可顺利通过7号探条或胆道镜镜头端可顺利通过者；（4）使用5-0无损伤可吸收缝线，全层连续外翻水平褥式缝合胆总管，针距1.0 mm，边距1.0～1.5 mm；（5）缝线遵循无张力、均匀、适度原则，不可牵拉过紧，以切口闭合且不渗漏即可，加以肝十二指肠韧带浆膜加固，并覆盖一张止血纱布泰绫；（6）妥善放置引流管，并根据腹腔引流的量和性质，决定引流管的拔除时间；（7）术后常规口服25％硫酸镁，20 mL/次，3次/d，消肿解痉，松弛Oddi’s括约肌，降低胆道压力。只要确保胆总管下端通畅，加以娴熟的缝合技术，基本上不会发生胆漏。苏继荣等[13]检测胆道压力试验表明，术后3 d胆道压力处于较高水平，而5 d后缓慢下降，并相对维持一稳定的水平，故术后放置引流管不可少于3 d，若引流管无胆汁样物质流出，患者无腹痛和黄疸症状，复查肝功能直接胆红素无明显升高，则提示胆总管通畅，胆道末端无狭窄征象，可以拔除腹腔引流管。

通过本组103例治疗经验表明，胆总管探查术后一期缝合能充分使胆汁流入肠道，减少体液丢失，维持水电解质平衡，并有利于消化功能的改善，增加肠内营养的吸收。同时也避免了放置T管所带来的一系列并发症，缩短了疗程，减轻了患者的痛苦及经济负担[14-15]。总之，严格掌握胆道探查术后一期缝合的手术适应证和禁忌证，加之娴熟的缝合技巧，适时地引流管放置，术后细致的护理，仔细的观察，胆总管探查术后一期缝合不失为一种安全、可靠、有效的术式选择，适于推广。

[1]杨俊武，薛小飞，吴武军，等.胆总管切开取石一期缝合50例的临床分析[J].中华普通外科杂志，2013，28（11）：883-884.

[2]邢怀德，刘全德，陈来松.胆总管探查一期缝合与T管引流的临床研究[J].医药论坛杂志，2009，30（16）：26-27.

[3]林建寿，严得庆，高亚军.胆总管切开探查术后选择性一期缝合的临床探讨[J].国际外科学杂志，2009，36（2）：81-83.

[4]李景，潘定宇，刘志苏，等.腹腔镜胆总管探查一期缝合与T管引流的疗效比较[J].腹部外科，2009，22（5）：278-280.

[5] Wills V L， Gibson K， Karihaloo C， et al.Complications of biliary T tubes after choledochotomy[J].ANZ J Surg，2002，72（3）：177-180.

[6]杜立学，张煜，吴武军，等.胆道探查胆总管一期缝合的临床研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（4）：264-266.

[7]陈昌志，陈心怡，程鑫.术中胆道镜探查及胆总管一期缝合58例[J].吉林医学，2011，32（5）：949-950.

[8]禹正杨，何生，李静，等.胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价：附6个随机对照临床试验的meta分析[J].中国实用外科杂志，2003，23（1）：41-43.

[9]杜立学，张煜，吴武军，等.胆道探查胆总管一期缝合的临床研究[J].肝胆外科杂志，2011，8（19）：264-266.

[10]周蒙滔，孙洪伟，金约朋，等.胆总管一期缝合术在胆道外科的应用[J].肝胆胰外科杂志，2009，21（1）：31-33.

[11]刘晖，亚力坤，斯坎德尔，等.胆总管切开取石一期缝合与“T”管引流的对比研究[J].肝胆外科杂志，2011，19（4）：290-292.

[12]袁海鹏，王小红.预置鼻胆管胆总管一期缝合术与T管引流术治疗胆总管结石的对比研究[J].济宁医学院学报，2011，34（1）：30-31.

[13]苏继荣，郭炳麟，曹文东，等.胆总管探查放置T管的探讨[J].临床外科杂志，1995，3（1）：24-25.

[14]陈德兴，刘奇，董加纯，等.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合[J].中华普通外科杂志，2010，23（25）：926-927.

[15]尹克宁.腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J].中国医学创新，2014，11（29）：136-138.

Clinical Study of Primary Suture of 103 Cases with Common Bile Duct after Expedition Under Choledochoscope/

LI Kun-lun， CHEN Xin， LI Bo， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：138-140

Objective：To investigate the security， indications and methods of the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscope.Method：The therapeutic effectiveness of primary suture of common bile duct in 103 cases having the indications subject to exploration of common bile duct under choledochoscope was retrospectively analyzed.Result：All the 103 cases fully recovered.The bile leakage occurred in 5 cases and biliary calculi recurrence occurred in 3 cases.During the follow up of 3 month to 3 years，no residual calculus or stricture of bile duct was seen.No serious obstructive jaundice， cholangitis， pancreatitis or abdominal cavity infection was occurred. Conclusion：If the indication and the technology of bile duct suturation are prepefly mastered， the primary suture of common bile duct after exploration under choledochoscopy is safe.

Choledechoscope； Exploration of common bile duct； Primary suture

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.045

2014-11-14） （本文编辑：王宇）

①河南省周口市中心医院 河南 周口 466000

李昆仑

First-author’s address：Zhoukou City Central Hospital， Zhoukou 466000， China