9例维持性血液透析患者内瘘阻塞原因分析及护理要点

于展 崔志钧

9例维持性血液透析患者内瘘阻塞原因分析及护理要点

于展 崔志钧

目的 分析维持性血液透析患者内瘘阻塞原因分析及护理要点。方法 回顾性分析9例维持性血液透析内瘘阻塞患者的临床资料。结果 内瘘阻塞后再次手术见吻合口血栓6例, 内瘘侧肢体受压4例, 在内瘘阻塞的诱因中, 内瘘闭塞前出现冠心病快速心房颤动发作2例, 1例长期低血压。结论 吻合口血栓是内瘘阻塞的主要原因。保持内瘘通畅和长期使用对维持性血液透析患者至关重要,临床上应重视宣教并加强内瘘使用前后的观察与护理, 自我防范中肢体受挤压非常重要。

动-静脉内瘘；阻塞原因；护理

动-静脉内瘘是目前维持性血液透析最常用的一种血管通路, 它具有感染发生率低、使用时间长、活动方便、穿刺成功率高等优点。良好的动-静脉内瘘对维持正常的血液透析有重要意义, 对规律性血液透析患者, 血流量充分是保证透析充分性的重要条件。倘若由于种种原因引起动-静脉内瘘堵塞, 将直接影响患者透析效率和生存质量。本文通过对一组内瘘阻塞的经过及手术分析内瘘阻塞的原因, 探讨预防内瘘阻塞的护理要点。现报告如下。

对照组的VEGF含量为(465.48±30.19)%，雷公藤内脂醇浓度为10、20、40 nmol/L的细胞培养上清中VEGF含量分别为(415.24±22.73)%、(323.57±28.26)%、(251.67±32.61)%，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2005～2010年68例维持性血透患者中9例内瘘阻塞及再次手术的病例。其中男6例, 女3例,年龄34～66岁, 平均年龄52.2岁。原发病：慢性肾小球肾炎5例, 高血压肾病4例。

3.1 由于成人脊柱侧凸存在退变、腰腿神经痛、侧凸相对僵硬等，尤其伴有其他系统性疾病患者，如心血管疾病、糖尿病、营养不良以及骨质疏松等都会加重手术难度及风险，所以术前的充分准备和手术评估尤为重要。

1.2 血液净化方法 采用Fresesius与Nipro血透机, 透析9.0～13.5 h/周, 血流量200～280 ml/min, 透析液流量500 ml/min。内瘘穿刺选择绳梯样、纽扣样两种方法。动脉穿刺向吻合口方向, 静脉穿刺为向心方向。动脉穿刺点离吻合口＞2 cm, 采用日本产Nipro一次性动静脉穿刺针。结束时均采用消毒小纸球压迫针孔。

2 结果

超临界CO2络合萃取法灵敏度和准确性高、选择性好、无溶剂二次污染，重复性好，有效成分损失少，但其不易选出合适的配合剂，仪器设备价格较高。

3 讨论

3.1 内瘘阻塞的原因 文献报道血栓形成、血流量不足、动脉瘤等是内瘘主要并发症［1］。血栓形成与血管瘤是影响动静脉内瘘使用及闭塞的主要原因。本组病例阻塞原因分析与文献报告相仿, 发现吻合口血栓是内瘘阻塞的主要原因。9例中有6例吻合存在血栓, 占本组阻塞病例的66.7%, 与相关研究发现70%内瘘阻塞发生于距吻合部5 cm内血管的百分数略低, 可能与本组病例较少有关。其次, 王方霞［2］提出反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫不当, 内瘘形成后, 高压动脉血流刺激损伤静脉内皮, 引起静脉内膜肥厚、纤维化而导致血管阻塞。这些综合原因不可忽视, 如本组内瘘使用3年以上阻塞者占66.7%。

对照组29例患者中达到显效标准者15例，有效8例，余者6例无效，对照组临床总有效率为79.31%；观察组29例患者中达到显效标准者16例，有效11例，无效2例，观察组临床总有效率为93.10%；观察组临床总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3.3.1 加强卫生宣教, 重视院外管理 经常宣传教育患者,认识自我保护内瘘的重要性及自我防范。护理人员要经常嘱咐患者在家休息或工作时, 一定防止内瘘侧肢体受压、负重、感染、输液、测血压等, 指导患者自己检测瘘管有无振颤和血管杂音。注意内瘘侧衣袖不可过紧, 洗澡时勿搓内瘘侧肢体。本组有44.4%的患者内瘘阻塞前有肢体挤压史, 提示自我防范中肢体受挤压非常重要。

内瘘使用时间10～11年2例, 4～7年2例, 3年2例, 使用1年、1个月、1 d各1例。使用3年以上阻塞者占66.7%。阻塞后再次手术见吻合口血栓6例, 内瘘侧肢体受压4例,在内瘘阻塞的诱因中, 内瘘闭塞前出现冠心病快速心房颤动发作2例。1例长期低血压。临床表现：低血压, 血流量不足各3例, 手臂水肿1例, 手术后再通7例。改对侧前臂中心做内瘘2例。见表1。

3.3 预防内瘘阻塞的护理要点 保持内瘘通畅和长期使用对维持性血液透析患者至关重要, 临床上应重视宣教并加强内瘘使用前后的观察与护理。

3.2 内瘘肢体受压是血栓形成的重要原因 作者认为反复内膜损伤、小球压迫止血不当对血栓形成很重要。本组病例内瘘侧肢体受挤压非常明确, 受压后血管内膜损伤, 吻合口血流量减低是不可忽视的原因, 而冠心病快速心房颤动, 长期低血压是内瘘闭塞常见诱因。

3.3.2 选用合理的穿刺方法, 减少血管内膜损伤 穿刺方法可直接影响到内瘘的使用寿命。穿刺前检查评估内瘘侧血管有无感染、红肿、硬结、动脉瘤；有无震颤及血管杂音,选择合适的穿刺点。文献报道［3］两种方法：绳梯法和纽扣法。作者体会前者较适用, 可减少内膜损害, 减少动脉瘤的发生。关于动脉血管穿刺多数采用逆血流方向, 而近年来有作者提出顺血流方向可避免和推迟动脉瘤的发生, 值得重视。

3.3.3 按压方法也是保护内瘘的重要环节 术后按压不当,过轻或过重, 都会造成皮下血肿。严重血肿可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成等, 造成内瘘的闭塞。拔针时,压力要适当, 以既能止血又能感到血管震颤为好［4］。

3.3.4 透析中严密观察血压和心脏情况 透析患者长时间低血压, 经常出现快速心律失常、心力衰竭也可引起内瘘阻塞。医护人员应及时调整患者脱水量或适当补液, 并对心律失常与心力衰竭有针对性处理。

总之, 吻合口血栓是内瘘阻塞的主要原因。保持内瘘通畅和长期使用对维持性血液透析患者至关重要, 临床上应重视宣教并加强内瘘使用前后的观察与护理, 自我防范中肢体受挤压非常重要。

［1］ 王质刚.血液净化学.北京：科学技术出版社, 1992:68.

［2］ 王方霞.动静脉内瘘血栓形成的原因及护理.中国血液净化, 2004, 3(4):227.

［3］ 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践.上海：复旦大学出版社, 2001:296.

［4］ 关广聚, 时一民.临床血液净化学.济南：山东科学技术出版社, 2003:7.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.159

2015-04-28］

116033 大连市甘井子区人民医院(于展)；大连医科大学附属第一医院(崔志钧)