脑梗死后股骨粗隆骨折的手术治疗

刘凯 吴跃华 郝强 康森 尚建军

脑梗死后股骨粗隆骨折的手术治疗

刘凯 吴跃华 郝强 康森 尚建军

目的 分析脑梗死后遗症偏瘫患者股骨粗隆骨折临床特点, 探讨手术治疗的优点。方法 回顾分析63例骨折前有脑梗死后遗症不全瘫痪接受手术治疗的股骨粗隆骨折住院患者临床资料。结果 随访12～33个月, 平均21个月。术后患者肢体基本恢复到骨折前活动状况。除3例患者发生皮肤感染外,其余伤口均Ⅰ期愈合。2例发生髋内翻, 3例患者发生骨不愈。结论 脑梗死后遗症不全瘫痪者由于自身疾病特点易发生骨折, 如无手术禁忌证, 手术治疗, 对其减少卧床并发症、提高生活质量等具有积极意义。

脑梗死后遗症；偏瘫；股骨粗隆骨折；手术

股骨粗隆骨折是老年人常见的损伤, 尤其是脑梗死不全瘫痪患者, 由于肢体肌力下降, 活动不灵活, 或者患者存在共济失调, 行走不稳, 极易出现摔伤, 导致骨折。此类患者体质较差, 常合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病, 故给治疗方面带来很多困难, 但如无手术禁忌证, 需积极手术治疗, 将会给患者带来很多好处, 如：减少卧床时间, 减少如下肢静脉血栓、脑血栓、肺栓塞等致命并发症, 减轻生活负担, 提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组63例, 男36例, 女27例, 年龄52～81岁, 平均年龄66岁。按Evan-Jensen分类：ⅠA型14例,ⅠB型10例, ⅡA型8例, ⅡB型23例, Ⅲ型8例。患者受伤前肢体肌力4级以上, 同时合并有内科疾病有42例, 以糖尿病、高血压、心肺疾病为主。从骨折到手术时间3～16 d,平均间隔时间9 d。住院时间10～46 d。

1.2 治疗方法 入院后给予皮牵引或骨牵引, 给予血尿便常规、血生化、凝血四项及术前八项检查, 完善胸片、心脏彩超、腹部彩超、双下肢彩超, 评估患者全身情况及受伤前肢体肌力及运动情况, 手术适用于骨折前患者肢体活动能力较好者, 如患者手术前肢体活动障碍较重, 即肢体肌力4级以下, 需考虑手术必要性；为降低栓塞可能性手术时间最好骨折3 d以后；糖尿病患者尽快使血糖尽快控制在6.5～8.0 mmol/L,高血压患者血压控制在20.0～22.0/11.0～12.0 kPa, 慢性阻塞性肺疾病、肺炎给予抗炎治疗, 水电解质紊、低蛋白血症给予纠正, 方可手术。下列情况不予以手术治疗：急性冠心病心肌梗死6个月内, 严重或恶性心律失常, 高血压、糖尿病控制不理想, 心、肝、肺、肾功能极差。年龄＞80岁的患者,需慎重考虑是否手术治疗。本组63例, 按Evan-Jensen分类：ⅠA、ⅠB及ⅡA型共32例, 29例采用动力髋部螺钉(DHS)内固定, 为防止骨折端的旋转, 在加压螺纹钉的近端加1枚空心钉, 其中6例ⅡA型加用DHS接骨板；3例骨质疏松,采用股骨近端髓内钉(PFN)固定。ⅡB型及Ⅲ型31例, 采用重建钉内固定或PFN。术后给予抗凝、弹力袜防止深静脉血栓形成, 鼓励患者床上肌肉主动收缩锻炼, 术后7 d坐起, 减少肺部感染、泌尿系感染、褥疮等并发症, 1个月后家属搀扶或扶拐不负重行走, 3个月后家属搀扶或扶拐部分负重行走, 6个月后脱离拐杖完全负重行走。

2 结果

本组63例患者均行手术治疗, 随访12～33个月, 平均21个月, 除3例发生皮肤感染, 余伤口均Ⅰ期愈合；2例发生髋内翻, 3例患者发生骨不愈。术后患者肢体基本恢复到骨折前活动状况。术后髋关节功能根据Harris评分系统, 其中优44例, 良11例, 可3例, 差5例, 优良率为87.3%。

3 讨论

髋部骨折包括股骨颈骨折及股骨粗隆骨折, 脑梗死后遗症患者, 由于肢体的肌力较正常稍低或运动协调能力稍差,极容易摔倒, 使股骨颈骨折或股骨粗隆骨折的机会明显增加。

3.1 髋部骨折原因 ①骨质疏松：随着年龄的增长, 钙吸收障碍及钙质流失造成骨质疏松, 脑梗死患者由于行动不便、阳光照射不足、偏瘫侧肢体肌肉废用性萎缩, 导致骨缺乏应有的应力刺激等造成骨质疏松进一步加重。髋部骨密度最低的部位是股骨粗隆间区及股骨颈区, 也是最敏感的骨量丢失部位, 因此是最易发生骨折部位［1］。②偏瘫患者由于运动协调性下降反应较慢或, 不能正确判断和预防跌倒, 髋部或臀部着地, 发生股骨粗隆骨折。③部分脑梗死患者发生卒中后抑郁、反复脑梗死造成血管性痴呆、多次额颞叶卒中产生精神障碍, 这样使一部分患者存在不同程度的认知和定向障碍［2］, 摔倒时不能做出有效保护动作, 很容易发生骨折。④脑梗死后遗症患者由于动脉粥样硬化较重, 常会发生脑供血不足现象出现视物旋转等眩晕症状, 跌倒致骨折。

3.2 手术的选择 在稳定内固定下, 选择简单的手术方式,尽可能缩短手术时间。DHS是目前较流行的治疗老年股骨粗隆骨折的钉板固定系统［3,4］, 符合股骨粗隆处的生物学特点,可有效控制旋转和弯曲, 允许骨折块的嵌插, 增加了骨折端的接触, 促进骨折端的愈合, 由于固定牢固, 较适用于后侧及内侧皮质较完整的ⅠA、ⅠB及ⅡA型。ⅡA型由于大粗隆碎裂, 为增加稳定性可同时加用接骨板。PFN和重建钉属于髓内固定系统, 适合于粗隆后侧及内侧皮质粉碎的ⅡB型及Ⅲ型的不稳定骨折, 与DHS相比, 其固定的力臂更短更稳定, 并且有剥离范围小、创伤小、出血少、手术时间短等优点, 但其缺点是费用大。PFN和重建钉更合适于反粗隆骨折及骨折线向粗隆下延伸的骨折。因此, DHS适合于稳定型骨折, PFN更为适合于不稳定型骨折［5］。

3.3 手术并发症及其注意事项

3.3.1 血栓形成 脑梗死患者本身是易栓体质, 长期卧床后, 血液凝血系统发生变化, 创伤及手术激发炎性因子及凝血因子的释放, 使血液更易发生高凝现象, 术后防止重要脏器栓塞, 抗凝非常重要。

3.3.2 内固定松动、断裂 主要是由于内固定选择不当、术后过早负重或运动方式不当引起。

3.3.3 骨不愈 主要是由于手术操作不当引起。一般表现为骨折端中央骨小梁不连续, 一旦确诊为骨不连, 需要手术处理, 包括：内翻截骨、重新内固定及骨移植。

3.3.4 髋内翻畸形 主要是由于手术是操作不当及过早负重引起。术中应力求内后侧皮质的解剖复位, 但股骨粗隆骨折中小粗隆内后部复位与固定相当困难, 如过分追求完美解剖复位, 可能增加手术风险性, 故术后应晚下地负重运动,防止髋内翻畸形的形成。

［1］ Adachi JD.A lendronate for osteoporosis safe and eficacious nonhom onal therapy.Can Fam Physician, 1998(44):327-332.

［2］ 钱采龋.老年脑梗死与认知功能障碍.实用老年医学, 2004, 4(20):221.

［3］ 卢华定, 蔡道章, 曾庆彩, 等.动力髋螺钉治疗股骨转子周围骨折.中国骨伤, 2005, 18(11):641-643.

［4］ 鄢宏, 王大平, 丁强, 等.老年人股骨粗隆间骨折的治疗及分析.中国现代医学杂志, 2005, 15(4):591-594.

［5］ Handy DC, Descamps PY, Krallis P, et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective, randomized study of one hundred patients.J Bone Joint Surg(Am), 1998(80):618-630.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.063

2014-11-20］

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