经皮穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床研究

闫鹏辉

经皮穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床研究

闫鹏辉

目的 比较经皮穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的临床疗效及安全性。方法 行开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的患者50例, 随机分为观察组和对照组, 各25例,观察组采用经皮穿刺引流术, 对照组采用腰椎穿刺引流术, 观察硬膜下积液及临床症状消失情况。结果 观察组患者硬膜下积液治愈16例、好转6例和无效3例, 对照组治愈10例、好转6例和无效9例, 观察组患者临床疗效明显优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者平均治愈时间(7.70±1.24)d, 短于对照组的(12.83±1.46)d；差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者均未发生颅内积气及感染。观察组头皮切口漏液2例、对照组穿刺点脑脊液漏3例, 差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 经皮穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液更有效, 减压效果显著, 操作简单, 值得临床推广应用。

去骨瓣减压术；硬膜下积液；经皮穿刺引流术；腰椎穿刺引流术

颅脑外伤、大量脑出血、大面积脑梗死等, 在患病数分钟或数小时内即可出现脑水肿及颅内高压, 造成神经细胞变性坏死、脑移位和脑疝等严重后果。去骨瓣减压术通过去除一定面积的颅骨以增加潜在的颅腔容积, 进而缓解颅内高压,提高脑组织灌注和脑组织血氧分压, 能够显著降低重症颅脑患者的病死率及致残率。硬膜下积液是去骨瓣减压术后常见并发症, 发生率为26%～60%, 量少时常无需治疗, 量多尤其合并脑疝时常需手术治疗［1］。2011年8月～2014年8月, 本研究分别采用经皮穿刺引流术与腰椎穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液, 临床效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集在本院行开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液的患者50例, 随机分为观察组和对照组, 各25例。观察组男15例, 女10例, 年龄25～78岁, 平均年龄(54.08±12.42)岁；发现硬膜下积液的时间为术后7 d～4个月,平均时间(15.90±16.22)d；积液最大厚度3～35 mm, 平均厚度(11.37±4.58)mm；原发病：脑外伤19例、脑出血4例和脑梗死2例。对照组男11例, 女14例, 年龄22～76岁, 平均年龄(53.77±12.30)岁；发现硬膜下积液的时间为术后6 d～4个月, 平均时间(15.85±16.16)d；积液最大厚度为3～34 mm,平均厚度(11.35±4.55)mm；原发病：脑外伤18例、脑出血5例和脑梗死2例。入选患者均符合以下条件：①颅骨缺损部位积液, 积液位于幕上；②积液逐渐增多、占位效应明显；③出现相应的临床症状(头痛、恶心、呕吐等)逐渐加重；④患者安静或能在镇静状态下接受治疗；⑤同意进入本研究,签订知情同意书。两组患者年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用经皮穿刺引流术：根据颅脑CT定位, 标记最大积液层面, 确定穿刺点(颅骨缺损处硬膜下积液中心距骨缘最近处, 避开重要血管及功能区)。常规消毒、铺巾, 不能配合者可适量应用镇静药。用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针, 穿刺针的长度与CT测量头皮至积液最大层面的中心部位的距离基本等长, 在电钻驱动下从穿刺点将穿刺针推送至积液中心部位, 去钻拔出针芯, 见积液引出后将穿刺针退出约5 mm后固定, 末端接三通管和外引流袋持续引流。对照组采用腰椎穿刺引流术：患者取侧卧位, 常规消毒、铺巾, 取L3～4或L4～5间隙, 局部麻醉, 行常规腰椎穿刺术, 拔出针芯后见脑脊液流出, 将软质硅胶管置入腰大池内, 置入长度3～6 cm(L3～4间隙时远端朝下、L4～5间隙时远端朝上), 引流通畅后拔出穿刺针(一定要防止将硅胶管一起拔出)。在穿刺点旁使用蝶形翼在皮肤上分别缝合固定, 穿刺点用纱布覆盖, 外用大块透明贴膜将穿刺点及固定蝶形翼覆盖。尾端硅胶管沿脊柱走行直到颈肩部使用宽胶布固定, 硅胶管末端接三通, 后接引流袋。术后取头高位15～20°卧床,脑脊液的引流速度控制在24 h, 引流量250～300 ml。两组患者穿刺点每日换药, 观察有无感染；三通管每日消毒, 外引流瓶每日更换1次；置管时间最长为1个月, 在拔管前可关闭三通阀门12～24 h, 观察硬膜下积液是否复发。

1.3 疗效评定标准［2］治愈：积液量明显减少或者消失,未出现复发；好转：积液量减少或者拔出引流管复发, 经过再次置管引流后积液量减少；无效：置管后积液量或再次置管引流后积液量没有发生变化, 此类患者给予囊壁切除术。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者硬膜下积液治愈16例(64.00%)、好转6例(24.00%)和无效再行手术治疗3例(12.00%)；对照组患者硬膜下积液治愈10例(40.00%)、好转6例(24.00%)和无效再行手术治疗9例(36.00%)；观察组患者临床治疗效果明显优于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者平均治愈时间(7.70±1.24)d, 短于对照组(12.83±1.46)d, 差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者并发症比较 两组患者均未发生颅内积气及感染。观察组患者出现头皮切口漏液2例、对照组穿刺点脑脊液漏3例, 对症处理后均消失, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

去骨瓣减压术后硬膜下积液的发生机制目前仍不十分清楚, 目前有不同的学说对其解释, 如：①蛛网膜破裂学说；②蛛网膜活瓣形成学说；③血脑屏障破坏学说；④脑脊液吸收障碍学说［3,4］。去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗方法较多, 如单纯包扎加压、经头皮穿刺积液腔抽出积液、经头皮穿刺置管负压引流、积液-腹腔分流术、腰椎穿刺引流术等［5］；如果病变对侧出现硬膜下积液, 可行钻孔外引流术、开颅硬膜下积液清除术等治疗。去骨瓣减压术后硬膜下积液治疗的关键是尽量减少患者的治疗时间, 改善患者预后, 提高临床治疗效果。本研究分别采用经皮穿刺引流术(观察组)与腰椎穿刺引流术(对照组)治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液, 观察组患者硬膜下积液治愈率64.00%, 高于对照组的40.00%；观察组治愈时间(7.70±1.24)d, 短于对照组的(12.83±1.46)d；二者均未发生颅内积气及感染。经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液效果更佳, 主要原因可能为：①减压效果迅速, 能改善去骨瓣术后创面肉芽生长；②一般不引起颅内压降低, 有效防止脑脊液过度引流, 从而降低硬脑膜下积液、出血等并发症发生；③可反复穿刺抽吸、冲洗或引流, 有利于脑组织逐渐膨隆, 改善脑脊液循环［6,7］；④腰椎穿刺引流术患者必须保持平卧位, 临床护理困难, 增加脑疝、压疮、感染等并发症。治疗时应注意以下事项［8,9］：①放液不宜太多太快, 应缓慢引流, 否则不利于蛛网膜破口的封闭, 甚至导致血肿发生。②穿刺针和引流管接头必须严密固定, 防止松动及脱落。③观察引流液的量及颜色, 判定引流管拔除时间；④大量积液时, 要防止脑中线结构摆动, 发生意外。⑤治疗过程中充分补液, 从而增加脑组织灌注。

综上所述, 经皮穿刺引流术治疗开颅去骨瓣减压术后硬膜下积液操作简单、创伤性小、安全可靠、临床治愈率高,既能减少积液, 又能避免脑组织损伤, 值得临床推广应用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.053

2014-12-03］

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