超声引导下经颈内静脉置入植入式输液港的临床体会

肖雄升张 智张远起黄水传李建文陈小东

超声引导下经颈内静脉置入植入式输液港的临床体会

肖雄升①张 智①张远起①黄水传①李建文①陈小东①

目的：探讨超声引导下经颈内静脉植入输液港的手术技巧、并发症及临床意义，了解输液港的安全性与可行性。方法：回顾性分析2013年1月-2014年6月本院196例行静脉输液港植入术的乳腺癌患者的病例资料。结果：本组患者超声引导下经颈内静脉输液港植入术的首次穿刺成功率为100％，经胸部正位片导管尖端位于4～6 T。术中无患者出现气胸血胸、误穿动脉、心律失常、血肿及气体栓塞等并发症。颈部不适、牵拉感5例，颈部穿刺处导管成角1例（经左侧颈内静脉），注射座连接处导管出现扭曲3例，无患者因为并发症取出输液港。结论：超声引导下经颈内静脉植入输液港是安全有效，简单可行，能够减少患者痛苦，提高患者的生活质量。值得在临床上推广。

超声引导； 颈内静脉； 植入静脉输液港； 静脉穿刺； 乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，化疗是乳腺癌综合治疗中的一个极其重的治疗手段，乳腺癌患者的化疗时间较长，往往需要3～6个月。长期频繁的静脉穿刺以及化疗药物对外周血管的刺激，容易引起静脉炎，增加了患者的痛苦与心理负担。寻找一种安全有效，操作简单，维护方便的输液途径，减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量是临床医师面临的一个重大课题。笔者希望通过回顾性分析本院196例行超声引导下经颈内静脉置入植入式输液港术的乳腺癌患者的病例资料，探讨其手术技巧、并发症等，指导临床实践，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2014年6月行超声引导下经颈内静脉置入植入式输液港术的乳腺癌患者，共196例，均为女性，其中102例左乳，91例右乳，3例双乳；年龄30～61岁，平均年龄（47±4.6）岁。根据乳腺癌临床分期：病患中有3例Ⅳ期，140例Ⅲ期，56例Ⅱ期。术前辅助化疗46例，术后辅助化疗153例，化疗4～8个疗程。172例经右侧颈内静脉穿刺行输液港植入术，24例经左侧颈内静脉穿刺行输液港植入术。纳入标准：需化疗，选择并同意行输液港植入术的患者，符合输液港植入术适应证。排除标准：符合输液港植入术禁忌证的患者。

1.2 材料与设备 均选用三向瓣膜式导管的美国巴德植入式输液港。输液港主要由两个部分组成，一部分为注射座，其顶部是具有自动愈合功能的硅胶材料的穿刺隔膜；另一部分是具有三向瓣膜设计与放射显形的硅胶导管。迈瑞DC-3彩色超声诊断仪，线阵探头，频率2～10 MHz。

1.3 方法 所有患者均采用局部麻醉，行常规术前准备，术前介绍输液港植入术的基本操作流程，告知其可能存在的风险及应对的措施。常规选择经右侧颈内静脉进行穿刺，如右侧颈内静脉有禁忌证不适宜行输液港植入术，则选择左侧颈内静脉。患者取仰卧位，头后仰并转向对侧，根据术前超声定位，一般选择锁骨上3～5 cm的高度进行颈内静脉穿刺，注射座固定于同侧锁骨下窝处，在体表做标记。常规消毒铺巾及麻醉后，在超声引导下以15号穿刺针穿透皮肤后保持负压缓慢进针，并通过超声动态监测进针位置及深度，回抽见暗红色血液，动态二维图像上确认颈内静脉穿刺成功，沿着穿刺针送入导丝约10～15 cm，导丝置入过程若遇到阻力，可旋转导丝，改变导丝转弯方向，并通过超声确认导丝在颈内静脉内[1]。然后撤出穿刺针，将导丝留在原位备用。在穿刺点外侧沿皮纹做一长约1 cm横行切口，完全切开皮下筋膜，沿导丝将血管扩张器与插管鞘置入静脉后拔出血管扩张器与导引导丝，插管鞘留在原位，将导管插入鞘内，沿着插管鞘将导管缓慢的推送到上腔静脉中，然后撤出导管内的导丝，撤出插管鞘，用20 mL注射器回抽见暗红色血液后注入生理盐水封管待用。导管插入深度在左侧为穿刺点到左侧锁骨头的距离+10 cm，在右侧为穿刺点到右侧锁骨头的距离+7 cm。用1％利多卡因局部麻醉后，在预放置注射座处做一个长约3～5 cm的横切口，切开皮肤及皮下脂肪，采用钝性分离在切口下方做出一个带有皮下脂肪组织的大小约3 cm×3 cm的皮下囊袋，用纱布填塞止血以备放置注射座。从皮下囊袋上方到静脉穿刺点处推送隧道针尖端，打通隧道，将外露于颈内静脉的深静脉导管末端装到隧道器道刺上，沿皮下隧道将导管牵拉到皮袋位置。修剪多余导管，与注射座相连，并用导管锁固定导管与注射座接口。用无损伤蝶形针穿刺注射座回抽血成功后，脉冲式冲管，然后将注射座置于囊袋内，吸收线缝合颈部与囊袋皮下组织，组织胶水粘合皮肤。术后常规行胸部X线片检查，观察输液港导管头位置，确认其在第4～6胸椎的安全范围，同时明确导管有无扭曲及气胸形成。

2 结果

本组患者超声引导下经颈内静脉输液港植入术的首次成功率为100％；插管深度（L）为10～16 cm，平均（12±2）cm，其中L＜12 cm者30例，L＞12 cm者166例；经胸部正位片定位导管尖端位于4～6 T之间。输液港植入术手术时间为25～45 min，平均（30±5）min。术中无1例患者出现气胸血胸、误穿动脉、心律失常、血肿及气体栓塞等并发症。化疗期间无患者出现药物外渗、输液疼痛、导管脱落/断裂/漂移、注射座外露、注射座翻转（旋转综合征）、Pinch-off综合征（导管夹闭综合征）、导管阻塞、切口感染等。颈部不适、牵拉感5例。颈部穿刺处导管成角1例（经左侧颈内静脉输液港植入术），表现为回抽未见回血及推注时有阻力，经调整颈部穿刺处导管位置后输液及回抽血时通畅无阻力。注射座连接处导管出现扭曲3例，表现为回抽血通畅无阻力，但推注时有阻力，经调整注射座位置后输液通畅无阻力。无一例患者因为并发症取出输液港，手术当天或第2天即可行进一步治疗。

3 讨论

随着医学技术的发展，静脉输液方式日新月异，现如今植入式输液港装置的问世，将化学治疗期间的原有繁琐过程简洁化。植入式静脉输液港（Implantable Venous Access Port，IVAP简称输液港），是一种可以完全植入体内，埋于皮下组织并长期留置于体内的静脉输液装置，可以避免反复穿刺外周静脉，非常适用于长期输液，特别是输注化疗药物的恶性肿瘤患者[2]。各种药物可通过输液港经导管直接输送到中心静脉处，被局部大流量、高流速的血液迅速稀释和播撒。输液港可防止刺激性药物（如化疗药、营养支持药物等）对静脉的损伤，保护外周血管。

目前临床应用较多的中心静脉输液途径为经外周静脉留置中心静脉导管术（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）和IVAP。PICC置管操作便利，不足之处是：一方面，乳腺癌患者只能留置PICC在健侧肢体，携管侧肢体对活动也受到了一定的限制，影响了患者洗澡、社交等生活行为，致使其生活质量下降；另一方面，由于PICC导管细且在血管内行程较长对血管壁的刺激较大，易发生静脉炎，导管堵塞是最常见的并发症之一；而且留置PICC管的患者必需每周到医院进行维护，同时由于PICC输液端位于体外，增加了导管脱出和感染的概率；导管在体内留置时间较短，通常需要重复置管[3-4]。输液港则完全植入体内，隐蔽性强，易维护，比PICC留置时间长（可终生带管）、感染率低，日常生活不受影响，大大提高了患者的生活质量。输液港每月维护一次即可，目前乳腺癌化疗通常为3周方案，只需在每个疗程化疗期间对输液港进行维护，在治疗间歇期无需对输液港进行特殊护理，用生理盐水冲管即可。研究表明输液港是有效、安全的完全植入设备[5]。

输液港的植入方式主要有外周浅表静脉切开植入法和经皮深静脉穿刺置管术。前者的技术难度较高，而且对术者的要求也高，临床上应用后者较多。后者常采用Seldinger技术在锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺置管[6-7]。锁骨下静脉穿刺置管法的具有操作过程简单、耗时短等的优点，但其缺点是容易因穿刺不当导致血胸、气胸的出现。股静脉穿刺置管法误穿股动脉的几率较高，且易引起血栓性静脉炎，多用于上腔静脉综合征的患者。颈内静脉置管术、锁骨下静脉置管术的传统方法是盲视的状态下进行穿刺，其潜在风险很大，可能会出现气胸、血胸、大血管损伤等术中并发症，能否穿刺成功很大程度上取决于操作者的技术与经验，因为主要依靠体表解剖标志定位以及患者自身的情况[8]。X线引导下输液港植入可提高输液港植入手术精度，但是超声引导下进行深静脉穿刺更为准确、安全[9]。超声引导下静脉穿刺术可以有效避免血气胸及动脉损伤，颈内静脉穿刺在超声的引导下，术前能够对血管的通畅性、血管直径及有无解剖变异等情况进行评估，术中可通过超声声像图判断动脉与静脉的关系及颈内静脉的走向，寻找合适的穿刺部位，测量安全的进针长度，可以减少术中并发症，缩短手术时间，提高置管成功率[10-11]。在笔者的研究中，首次穿刺成功率达到100％。

由于注射座埋在锁骨下窝，颈内静脉穿刺点到注射座的导管皮下隧道较长，导管弯曲度大，导管容易在穿刺点形成夹角，特别是在左侧颈部。在早期的操作中，笔者有1例患者出现颈部穿刺处导管成角。后来笔者在颈部穿刺处做切口后对皮下组织的分离范围增大，使导管在该处的皮下隧道形成弧形，这样避免了导管从颈内静脉转入皮下隧道时形成扭曲、成角。为减少穿刺点导管扭曲、成角，也可以采用低位颈内静脉穿刺的方法，但是会增加血、气胸的发生。为了避免术中造成血、气胸和颈部穿刺处导管扭曲、成角，笔者的经验是通过术前超声定位，适当地提高穿刺点位置，进针角度在45°～60°，控制好进针的长度；颈部切口处皮下组织分离范围增大，设计好导管在皮下隧道的走形，隧道在锁骨上应先偏向颈外侧，再转向颈部切口，既有效避免了导管在体内形成扭曲、夹角，又降低了血胸、气胸等术中并发症发生率。笔者组所有患者均未出现血气胸，有3例患者出现注射座连接处导管出现扭曲，考虑其原因是注射座埋于皮下组织位置较浅，注射座连接处的皮下脂肪挤压了导管导致导管扭曲，严重时注射座局部皮肤与皮下脂肪不能耐受，注射座反复摩擦会引起皮肤破溃[12]。皮下囊袋过大或过小与注射座的移位翻转与外露有关。囊袋过小导致皮肤张力大、血运差，术后易出现切口裂开，最终导致注射座外露；囊袋过大，易导致静脉港座的翻转、移位，引起导管扭曲。笔者的原则是囊袋的大小刚好能置入输液港注射座，并用常规丝线固定于皮下组织。术前常规检查导管有无裂痕，是否完好，术中避免过度扭转导管及用锐器触碰，预防导管脱落及断裂，一旦发生应立即手术取出。

导管尖端位置过高或过深与导管相关血栓和功能障碍发生有关，导管尖端距离右心房越近，导管相关血栓和功能障碍发生率也就越低，尖端定位于上腔静脉与右心房连接处，可以最大限度减少导管相关血栓和功能障碍的发生[13]。因此选择合适的导管长度尤为重要，但患者体型不同，此数值也会有一定差异。笔者组的插管深度（L）为10～16 cm，平均（12±2）cm，患者未出现心律失常、导管阻塞等并发症。位置过高可能会出现术后导管漂移。位置过深，如有明显心脏不适及相关的心电图改变，应及时调整导管尖端位置。若导管内血栓形成，可注入2 mL尿激酶（5000 U/mL），并保留15 min后，回抽输液港中的尿激酶和血块等，若抽不到回血，可重复灌注尿激酶致通畅[14]。通畅后用生理盐水冲净导管并正压封管。

导管相关性感染是深静脉置管较严重的术后并发症，文献[15-18]报道其感染率在0.6％～4.2％。其发生几率较低，一旦感染，保守治疗效果差。因此，医者应严格遵守无菌原则，置管和使用时加强无菌操作，必要时可预防性使用抗生素。同时置管时尽量提高首次穿刺成功率，避免反复穿刺，可防止穿刺处发生局部感染[19]。笔者严格要求术中操作及术后护理的无菌原则，无一例患者出现感染。

因此，笔者认为超声引导下经颈内静脉置入植入式输液港是安全、快捷、维护方便的方法，它避免了多数盲视下穿刺可能带来的风险，降低了手术难度，提高了患者的生活质量，但由于IVAP价格较高，大部分地区未纳入城镇居民及职工医疗保险范围，一定程度限制了它的广泛应用。

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The Clinical Experience of Ultrasound-Guided Insertion of Implantable Venous Access Port Through Internal J ugular Vein/

XIAO Xiong-sheng，ZHANG Zhi，ZHANG Y uan-qi，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：107-110

Objective：To study the surgical techniques，complications and clinical significance of ultrasoundguided internal jugular vein implantation of access port（IVAP）.To assess the safety and feasibility of the access port. Method：The clinical data 196 cases breast cancer patients who implanted IVAP from January 2013 to June 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.Result：The success rate of first puncture in this group of patients was 100％，the catheter tip was located between the 4-6 T in the chest radiograph.There were no pneumothorax， hemothorax， arterial puncture，arrhythmia，hematoma，gas embolism and other complications in the patients.5 cases of neck discomfort and a sense of pulling.The catheter into the angle in 1 cases（through the left internal jugular vein）， 3 cases finded the catheter distort in the injection seat at the connection.No patient removed transfusion port because of complications. Conclusion：Ultrasound-Guided Insertion of Implantable venous access port through Internal jugular vein is safe and effective， simple and feasible，can reduce the pain of patients， improve the patient’s quality of life.So it is worthy of promotion in clinical work.

Ultrasound-Guided； Internal jugular vein； Implantable venous access port； Vein puncture；Breast cancer

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.037

2014-12-08） （本文编辑：周亚杰）

①广东医学院附属医院 广东 湛江 524001

肖雄升

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Zhanjiang 524001，China