低分子肝素和普通肝素治疗梗死后再发心绞痛临床疗效的比较

赵洪君

低分子肝素和普通肝素治疗梗死后再发心绞痛临床疗效的比较

赵洪君

近年来， 对于梗死后再发心绞痛的临床、病理、生理及预后的研究已受到人们的重视。临床上使用普通肝素（standard heparin， SH）治疗心脑血管疾病的疗效已经被人们所证实。但是普通肝素治疗具有非特异性与血浆蛋白结合的能力影响了其生物利用度及剂量效应， 临床使用受到限制；低分子肝素（low molecular weight heparin， LMWH）不与血浆蛋白结合， 剂量效应稳定， 生物利用度高， 在冠状动脉缺血治疗中具有强大潜力。作者按随机抽样原则对42例梗死后再发心绞痛患者分别采用LMWH和SH治疗对照观察， 比较LMWH与SH治疗梗死后再发心绞痛的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择本院心内科住院患者42例， 男31例， 女11例；年龄40～79岁， 平均年龄（64±5.2）岁。预选患者均符合1979年WTO制定的诊断标准。本研究对象排除：①非梗死后心绞痛；②急性心肌梗死＜4周；③有使用抗凝药和非固醇类抗炎药禁忌者；④起搏器植入者。远离梗死区缺血28例， 原梗死区缺血14例；急性心肌梗死后1～6个月者8例， 6～12个月12例， 12～24个月13例， ＞24个月9例；溶栓者30例， 成功19例；一般治疗加抗凝治疗12例。将42例患者随机分为A组和B组， A组22例， 男17例， 女5例，在常规抗心绞痛治疗基础上加用LMWH和阿司匹林肠溶片。B组20例， 男14例， 女6例， 在常规抗心绞痛治疗基础上加用SH和阿司匹林肠溶片。两组性别、年龄、吸烟史、合并高血压病、糖尿病、高脂血症史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。。

1.2 研究方法 42例梗死后再发心绞痛患者入住心内科CCU病房后， 常规治疗包括单用或联用硝酸脂、钙拮抗剂和β受体阻滞剂等。A组应用LMWH（商品名克赛）6000 IU 腹部每12小时皮下注射1次， 阿司匹林肠溶片300 mg， 1次/d， 口服， 疗程为10 d。B组应用SH即刻5000 IU静脉注射， 随后6250 IU加入5%葡萄糖注射液500 ml静脉滴注， 10～15滴/min，1次/d， 阿司匹林肠溶片300 mg， 1次/d， 口服， 疗程为10 d。

1.3 观察指标 ①肌酸激酶（CK）和肌酸肌酶同工酶（CKMB）：每日测定1次； ②凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）：每日测定1次；③心绞痛每日发作次数及硝酸甘油用量；④心电图ST-T改变；⑤再发心绞痛；⑥再梗；⑦ 不良反应：小出血（皮肤瘀斑、针孔或黏膜渗血）、大出血（呕血、黑便、咯血和血尿等）、致死性出血（脑出血）；⑧住院病死率。

1.4 疗效评定标准 显效：心绞痛不在发作， 体力活动耐量增加， 心电图原ST段压低或T波倒置恢复正常或ST-T改变有明显改善；有效：心绞痛发作次数减少70%或疼痛时间明显缩短， 基本不用硝酸甘油， ST-T改变有所改善；无效：心绞痛发作程序、次数、持续时间、硝酸甘油用量基本无变化， 或出现再梗， 或死亡。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 A组显效18例（81.8%）；有效2例（9.1%）；无效2例（9.0%）， 总有效率90.9%。B组显效10例（50%）；有效4例（20%）；无效6例（30%）， 总有效率70.0%， A组总有效率优于B组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 心绞痛再发率 A组停用LMWH 30 d内心绞痛再发率13.6%（3例）；B组停用SH 30 d内心绞痛再发率40.0%（8例），A组心绞痛再发率低于B组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 再梗发生率 在治疗过程中A组无一例再梗发生， B组3例（15%）发生再梗， 两组比较B组明显高于A组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 住院病死率 A组无一例住院病死， B组1例（5%）发生住院病死， 两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 不良反应 致死性出血两组均未见， 大出血：A组无一例大出血， B组5例（25%）， B组明显高于A组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；小出血：A组2例（9%）， B组7例 （35%）， A组显著低于B组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

心绞痛（angina pectoris）主要是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征， 其主要特点是阵发性的前胸压榨性疼痛， 疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢， 常发生于劳动或情绪激动时， 持续数分钟， 休息或用硝酸酯制剂后消失。梗死后再发心绞痛多在静息状态下或轻度活动时发生， 发作时无心率、血压的升高或仅有轻度升高， 这提示心肌缺血的发生机制主要是心肌供血减少和（或）轻度心肌耗氧量增加， 以心肌供血不足为的心肌氧的供需失衡， 主要与冠状动脉的固定性狭窄、痉挛及左心功能不全有关。远离梗死区缺血患者易患因素多且常有广泛而严重的冠状动脉病变、原梗死区缺血的发生主要与血栓自溶或溶栓再通， 使濒死的心肌得到挽救， 而这些心肌继续发生缺血所致。

本研究中A组的总有效率明显高于B组， 与有关文献报告基本一致， 说明应用LMWH可以取得比SH更高的抗凝、抗血栓效果。其发生机制可能与以下有关：① LMWH与SH一样， 通过与AT-Ⅲ或肝素辅助因子Ⅱ相结合产生抗凝作用，但LMWH与AT-Ⅲ结合后， 抑制Xa因子的作用大大强于SH， 而抗Ⅱa因子的作用则较弱。②在体内激活的血小板可释放血小板因子4（PF4）从而抑制肝素的作用。LMWH由于分子量小， 受PF4的抑制作用也小。③LMWH有更强的促进纤维蛋白溶解作用， 同时LMWH对血小板的抑制作用较小，LMWH导致血小板减少的发生率亦大大低于SH， 另外SH还可以通过增加血管通透性而加重出血， LMWH的这种作用则小的多。本研究中， A组大出血发生率显著低于B组， 说明LMWH在治疗梗死后再发心绞痛其安全性和耐受性比SH更为优越。

LMWH的生物利用度高， 半衰期长， 皮下注射， 生物利用度可达90%以上， 而SH仅为15%～20%， 皮下注射半衰期是SH的2～4倍。这可能于二者与血浆蛋白、巨细胞、内皮细胞等的结合力的不同所造成的。本研究中停用LMWH 30 d内心绞痛再发率明显低于停用SH 30 d内心绞痛再发率， 证明了LMWH比SH有更加持久、稳定的疗效。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.119

2014-11-05］

124000 辽宁省盘锦市中心医院心内科