集束化管理在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的临床研究

王翠云,徐凤玲,朱　瑞

(安徽医科大学第一附属医院重症医学科，安徽 合肥　230022)



集束化管理在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的临床研究

王翠云,徐凤玲,朱瑞

(安徽医科大学第一附属医院重症医学科，安徽 合肥230022)

摘要:目的 探讨集束化管理对于ICU中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的预防效果，并总结有效的管理措施。方法 对2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心静脉导管相关性感染进行了监测分析，提出了集束化ICU中心静脉导管管理模式，组织科室护理人员集中学习，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落实实施该管理模式，比较集束化ICU中心静脉导管管理模式应用前后中心静脉导管相关性血流感染率。结果 第4季度中心静脉导管使用率(26.47%)与第2季度(28.59%)相比，差异无统计学意义(P>0.05)。第4季度中心静脉导管相关性血流感染率(4.37‰)与第2季度(5.10‰)相比，下降显著，差异有统计学意义(P<0.05)。护理人员执行依从性统计：第2季度总达标率显著低于第4季度，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 集束化管理应用于ICU中心静脉导管护理中，可有效降低中心静脉导管相关性血流感染率，同时提高了护理人执行依从性，应推广使用该管理模式。

关键词：集束化管理；ICU；中心静脉导管相关性感染；护理

中心静脉导管是救治危重症患者的生命通道，建立中心静脉导管后，可迅速为患者输送药物、营养物质及补充液体等，并为血流动力学监测提供保障[1]。虽然中心静脉导管具有较多优势，但是其本身属于侵入性操作，因而存在较多感染风险。据报道，中心静脉的导管相关性血流感染(CRBSI)的问题最严重，占所有血管内导管相关性血流感染的90%[2]。有研究报道CRBSI 的发生率为7%～10%[3]，而ICU内CRBSI的病死率为20%～60%[4]，为有效控制ICU中心静脉导管相关性感染，我科对其临床护理管理进行了研究，提出了集束化ICU中心静脉导管管理模式，并于2014年4季度落实实施，取得了良好的实施效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1基本资料

1.1.1患者一般资料2014年 4月1日—6月30日ICU留置中心静脉导管的患者 45例采用常规护理作为对照组，2014年 10月1日—12月30日ICU留置中心静脉导管的患者 45例采用集束化中心静脉导管管理模式作为观察组，两组患者置管前无感染或潜在感染存在，排除严重创伤或烧伤及免疫力低下者，置管部位均为锁骨下静脉。对照组男21例，女24例，平均年龄60.14岁，中心静脉置管总日数392 d。观察组中男26例，女19例，平均年龄56.17岁，中心静脉置管总天数458 d。两组性别分布、平均年龄、中心静脉置管总天数差异无统计学意义。

1.1.2护理人员资料38名在岗ICU护士中有2名男性，其余均为女性，作为观察组和对照组的中心静脉导管维护人员，不包括进修护士，其中工作年限10年以上的高年资护士5名、工作年限6～10年的中年资护士 11名、工作年限1～5年的低年资护士23名，平均年龄(30.35±4.52)岁，平均就职时间(5.36±2.19)年。

1.2方法对2014年4月1日—2014年6月30日(2季度)ICU中心静脉导管相关性血流感染进行了监测分析，提出了集束化ICU中心静脉导管管理模式，组织ICU护理人员集中学习，并于2014年10月1日—2014年12月30日(4季度)落实实施该管理模式。

1.3集束化管理措施(1) 科室成立中心静脉导管护理质量控制小组包括护士长、感染监控护士，2名ICU专科护士作为小组成员实时强化护理人员实施集束化中心静脉导管管理模式的意识。并负责培训内容包括CRBSI的诊断标准、CRBSI发生的相关因素、标本送检方法、六步洗手法、中心静脉导管换药操作、维护过程中的集束护理措施。(2) 置管过程中做到最大无菌屏障。通过对2014 年第2季度ICU中心静脉导管相关性血流感染进行了监测分析，发现医师在置管时穿刺包中的无菌洞巾面积过小不能做到最大无菌屏障而现已有许多预防CRBSI的推荐意见，其中最重要的是穿刺过程中严格的无菌防护[6]。因此，我们自行设计了无菌洞巾，以保证覆盖范围达到患者全身，暴露穿刺部位(锁骨下静脉或颈内静脉)以达到最大无菌屏障。(3)强化护士执行依从性。通过对2014 年第2季度ICU中心静脉导管相关性血流感染进行了监测分析，发现部分护理人员对中心静脉置管的维护要点不能牢记，对此，我科将CRBSI集束化护理措施张贴在病室墙上。具体CRBSI集束化护理措施为[5]：①置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求；②严格执行手卫生，保持手部卫生；③置管部位应当铺大无菌巾，置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣；④成人置管时应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉；⑤定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，无菌透明敷料为2次/周，如果出现污染时应立即更换；⑥医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应尽早拔除导管，降低感染的机会。(4)加强护理人员的随机考核。每月由中心静脉导管护理质量控制小组将科室的在岗的全体护理人员至少考核一次，每次考核内容包括中心静脉置管换药操作及CRBSI相关知识，并进行记录分析，每月由护士长在护办会上进行反馈，做到持续质量改进。

根据中心静脉置管集束化护理措施，自行设计中心静脉导管相关性血流感染防控措施落实执行表(图1)。严格规范护理人员行为，每班由责任护士按照其落实执行表进行认真自查，如防控措施已落实在相应栏目进行打“√”，中心静脉导管护理质量控制小组成员每日按照此表进行督查如已落实在相应栏目进行打“√”以提高护理人员防控措施执行的依从性，提高中心静脉导管相关性血流感染预防控制质量，保证患者安全。方琏等[7]研究报道将查检单应用于ICU患者的CRBSI预防控制的质量管理中，有助于降低CRBSI的发生率。

1.4评价方法

1.4.1CRBSI的诊断标准参照美国感染病学会(IDSA)指南[8]，用半定量培养留取导管尖端5 cm，菌落数>15 cfu或定量培养菌落数>102 cfu，除外其他部位感染所致，并符合以下条件之一者诊断为CRBSI：(1)导管尖端至少与1份外周血培养出同种病原菌；(2)分别从2个不同导管腔留取血培养，其中1份至少为另1份菌落计数的3倍；(3)经导管留取血培养的菌落计数大于外周静脉血培养的3倍；(4)从导管留取血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间至少提前2 h。

1.4.2中心静脉导管使用情况及相关性血流感染率统计监测时间2014年2季度、4季度同期住ICU病人日数、同期使用中心静脉导管病人日数、中心静脉相关性血流感染人数。计算中心静脉导管相关性血流感染率、中心静脉导管使用率，相关计算公式如下：

中心静脉导管相关性血流感染率=使用中心静脉导管病人中发生相关血流感染人数/同期使用中心静脉导管病人日数×1000‰。

中心静脉导管使用率=使用中心静脉导管病人日数/同期住ICU病人日数×100%[9]。

1.4.3依从性评价采用临床实施依从性，评价护理人员的执行依从性，项目：手部卫生、穿刺置管环境、置管位置选择、无菌操作执行、换药操作、拔管与留管，各项均符合，为总达标。以总达标率表示，计算公式为：中心静脉导管相关血流感染防控措施依从例数/样本数×100%[10]。

2结果

2.1中心静脉导管使用及相关血流感染情况监测结果第4季度中心静脉导管使用率与第2季度相比，差异无统计学意义(P>0.05)。第4季度相关血流感染率与第2季度相比，下降显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2护理人员执行依从性统计第2季度，中心静脉导管相关性血流感染防控措施依从例数为20例，总达标率为51.28%(20/39)；第4季度中心静脉导管相关性血流感染防控措施依从例数为33例，总达标率为84.61%(33/39)。第2季度总达标率显著低于第4季度，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　2014年第二、四季度中心静脉导管使用及相关性血流感染情况监测结果

3讨论

2014年第2季度我院中心静脉导管相关血流感染率为5.10‰，与第1季度3.21‰相比有所上升，说明中心静脉导管相关性血流感染的控制工作需要加强，尤其中心静脉导管置管过程及置管后的维护两大环节中存在问题，如置管过程中未能做到最大无菌屏障，置管后中心静脉置管换药不规范，部分护理人员执行中心静脉置管的依从性差等，故本科室积极研究中心静脉置管的管理，并制定了集束化管理措施。本次研究分析了本院4季度集束化管理应用成果，研究显示应用集束化管理后，ICU中心静脉导管相关性血流感染率出现显著下降，可知集束化管理应用价值较高。

集束化管理是一种科学化管理模式，其应用于临床护理中，是将有利于患者的护理元素收集起来，并编制一套护理方案，将有效的护理干预措施共同实施于临床护理中[11-12]。集束化护理相关临床研究显示，集束化护理模式与单独实施各个有效护理措施相比，更能提高临床护理效果，有效减少中心静脉导管相关性感染率[13-14]。本次研究中，也发现集束化管理应用于中心静脉导管临床护理中后，应用效果优于常规ICU中心静脉导管护理。此外，在集束化管理中，强化了护理人员执行依从性监督，研究结果显示，护理人员依从性显著提升，体现集束化管理可提高护理人员依从性。

综上所述，集束化管理应用于ICU中心静脉导管护理中，可有效降低中心静脉导管相关性血流感染发生率，同时也可提高护理人员依从性，应推广使用该管理模式。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.061

(收稿日期：2015-09-23，修回日期：2015-10-20)