早发急性心肌梗死患者院内死亡的临床特点分析

朱春怀，许　涛，刘和俊

( 1.六安市叶集区三元镇卫生院，安徽 六安　237431；

2.安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽 合肥　230022 )



早发急性心肌梗死患者院内死亡的临床特点分析

朱春怀1，许涛2，刘和俊2

( 1.六安市叶集区三元镇卫生院，安徽 六安237431；

2.安徽医科大学第一附属医院心内科，安徽 合肥230022 )

摘要：目的探讨早发急性心肌梗死(AMI)院内死亡患者的临床特点、危险因素及死亡原因，为采取针对性的干预措施提供参考依据。方法回顾性分析2008年1月—2015年4月住院期间死亡的165例AMI患者的一般情况、家族史、既往病史及手术史、入院时检查、临床诊断、及院内死亡情况、死亡原因。根据患者发病及死亡年龄，将患者分为早发死亡组和非早发死亡组。结果(1)早发死亡组家族史比例高于非早发死亡组(P<0.01)且发病至死亡时间中位数，早发死亡组(2 d)明显低于非早发死亡组(7 d)；(2)早发死亡组低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、磷酸肌酸激酶(CPK)峰值、纤维蛋白原(Fib)明显高于非早发死亡组(P<0.01，P<0.05)；(3)与非早发死亡组比较，饮酒、饱食是早发死亡组患者发生AMI的独特诱因(P<0.01，P<0.05)；(4)治疗方案中两组患者无明显差异，但急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)、急诊支架植入、溶栓治疗、择期介入治疗所占比例均较小；(5)非早发死亡组下壁心梗较早发死亡组所占比例较大(P<0.01)，早发死亡组心梗部位以前壁、前间壁、广泛前壁为主(24/34,70.59%)，非早发死亡组以合并下壁为主(74/131,56.49%)；(6)早发死亡组死亡原因中以心率失常(房室传导阻滞、室速、室颤)为主(24/31,77.42%)，非早发死亡组以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)为主(55/131,41.98%)。其中早发死亡组死亡原因较非早发死亡组心力衰竭例次较低(P<0.01)，心室颤动例次较高(P<0.05)。结论早发AMI院内死亡患者多具有遗传因素且较多累及前壁，饮酒、饱食是其独特的发病诱因，致死原因多为室颤。应重视LDL、CPK、Fib对判断预后的价值。

关键词:急性心肌梗死；院内死亡；危险因素

Clinical features of In-hospital death in patients early acute

myocardial infarction

ZHU Chun-huai1,XU Tao2, LIU He-jun2

(1.TheTownHospitalofSanyuanTowninYejiExperimentalArea, Lu′an 237431；2.Dept of Cardiology,

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022)

1资料和方法

1.1病例资料回顾性分析2008年1月至2015年4月住院期间死亡的AMI患者165例，其中男性102例，女性63例。其中临床诊断为ST段抬高型心肌梗死者156例，非ST段抬高型心肌梗死者9例。农村患者109例，城市患者56例。非ST段抬高型心肌梗死的诊断标准参照文献[4]，ST段抬高型心肌梗死的诊断标准参照文献[5]。有高血压病史者，高血压的诊断标准参照文献[6]。有糖尿病病史者，糖尿病的诊断标准参照文献[7]。排除标准：肺栓塞，主动脉瘤，先天性心脏病，风湿性心脏病，心肌炎，心肌病，炎性疾病如自身免疫疾病，肿瘤，肝肾功能衰竭，急性心肌炎，多发性大动脉炎。

根据发病年龄，将患者分为早发死亡组(AMI发病且死亡年龄男性<55岁，女性<65岁，共34例)和非早发死亡组(AMI发病且死亡年龄男性≥55岁，女性≥65岁，共131例)。

1.2研究方法收集所有死亡AMI患者的住院病历资料，包括：一般情况(年龄、性别、体质量指数、发病至死亡时间，吸烟、饮酒情况等)，家族史(高血压、冠心病、卒中等)，既往病史及手术史(高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、高血脂、脑血管疾病等病史及介入手术史等)，入院时检查(血常规、肝肾功能血糖血脂、电解质、心肌酶、脑钠肽、心电图情况等)，住院期间并发症(心律失常、心源性休克、手术并发症等)，直接死亡原因等。

2结果

2.1两组基线资料的比较早发死亡组的年龄、糖尿病、饮酒史、Killip≥3级比例及体质指数(BMI)水平均低于非早发死亡组(P<0.05，P<0.05)，家族史比例早发死亡组高于非早发死亡组(P<0.01)。而入院时收缩压、舒张压，高血压、高血脂、脑血管病、肺部感染、经皮冠状动脉介入治疗史(PCI)、吸烟史比例无明显差异(P>0.05)。早发死亡组无陈旧性心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术史(CABG)。发病至死亡时间中位数，早发死亡组(2 d)明显低于非早发死亡组(7 d)，见表1。

表1　两组基线资料的比较

2.2两组血常规、生化指标结果的比较与非早发死亡组比较，早发死亡组低密度脂蛋白胆固醇、磷酸肌酸激酶峰值、血浆纤维蛋白原明显增高(P<0.01，P<0.05)，尿酸、脑钠肽明显降低(P<0.01)。白细胞、血小板、空腹血糖、甘油三酯、血清总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载脂蛋白B、肌酐、尿素氮、 肌酸激酶同工酶峰值两组之间差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2　两组血液常规、生化指标的比较

注：WBC：白细胞；PLT：血小板；Fib：血浆纤维蛋白原；FBG：空腹血糖；TG：甘油三酯；TCH：总胆固醇；HDL：高密度脂蛋白胆固醇；LDL：低密度脂蛋白胆固醇；VLDL：极低密度脂蛋白胆固醇；APOA：载脂蛋白A；APOB：载脂蛋白B；CRE：肌酐；BUN：尿素氮；UA：尿酸；BNP：脑钠肽；CK-MB ：肌酸激酶同工酶；CPK：磷酸肌酸激酶。

2.3两组患者发病诱因的比较与非早发死亡组比较，饮酒、饱食是早发死亡组患者发生AMI的独特诱因(P<0.01，P<0.05)，而劳累、精神压力、寒冷、用力排便、熟睡等诱因则无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3　两组AMI发病诱因的比较/n(%)

注：其他为服用药物、驾车、饮用凉水等。

2.4两组患者治疗方案的比较两组之间治疗方案无明显差异，急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)、急诊支架植入、溶栓治疗、择期介入治疗所占比例两组均较小,见表4。

表4　两组间治疗方案的比较/n(%)

2.5两组患者心肌梗死部位及直接死亡原因的比较非早发死亡组下壁心梗较早发死亡组所占比例较大(P<0.01)，早发死亡组心梗部位以前壁、前间壁、广泛前壁为主(24/34,70.59%)，非早发死亡组以合并下壁为主(74/131,56.49%)。早发死亡组死亡原因中以心率失常(房室传导阻滞、室速、室颤)为主(24/31,77.42%)，非早发死亡组以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)为主(55/131,41.98%)。其中早发死亡组死亡原因较非早发死亡组心力衰竭例次较低(P<0.01)，心室颤动例次较高(P<0.05)，房室传导阻滞、室速、心源性休克、猝死两组无明显差异(P>0.05)，见表5。

表5　两组心梗部位及直接死亡原因比较/n(%)

3讨论

目前大多数研究并未就早发AMI院内死亡患者进行详细的研究，但近来从基因水平阐明冠心病尤其是早发冠心病的发病机制已成为医学研究的热点[8]。早发AMI具有一定的遗传倾向，利用全基因关联分析和家系研究方法，现已筛选出与早发AMI相关的多种基因及基因多态性位点[9]。Philips等报道[10]，AMI家族史是冠心病的独立预测因素，且在年轻人群中更有意义。在本研究中，早发死亡组高血压、冠心病、卒中家族史的比例高于非早发死亡组，证实了遗传因素对早发急性心肌梗死院内死亡的预测意义。早发AMI死亡组在传统AMI的危险因素如糖尿病、高血压、吸烟、饮酒合并有肺部感染、脑血管疾病等和非早发死亡组无明显差异。但合并糖尿病在早发死亡组(10/34，29.41%)和非早发死亡组(75/131，57.25%)所占比例较大，说明糖尿病是AMI死亡的独立危险因素[11]。在本研究中两组患者WBC均高于正常值，早发死亡组CPK峰值、Fib明显高于非早发死亡组(P<0.01，P<0.05)。有研究[12]发现WBC计数升高，AMI发生死亡的危险度是正常WBC计数的1.3倍。早发死亡组CPK峰值高说明心梗面积大，这与早发组多累及左冠血管一致。血浆Fib是一种急性时相蛋白，可通过多种机制引起内皮损伤和功能异常，能够刺激血管平滑肌细胞增生，促进动脉粥样硬化斑块形成和发展，是反映血栓状态一个指标[13]。已有多种病理生理学机制解释了Fib升高多冠脉疾病及临床结局的不利影响，包括纤溶系统和血小板作用的紊乱。

与非早发死亡组比较，饮酒、饱食特别是暴食是早发AMI院内死亡患者的独特诱因，这可能与早发组患者不良的生活习惯有关，也提示了中青年患者应尽量改变大量饮酒、暴饮暴食等不良生活方式。本研究中早发死亡组和非早发死亡组进行急诊PTCA、急诊支架植入、溶栓治疗、择期介入治疗所占的比例两组均较小，这可能与发病患者多为农村患者(109/165,66.06%)有关，一方面从症状出现到寻求医疗救助时间较长，往往错过最佳治疗时间；另一方面家庭经济能力有限导致积极治疗较少。这与指南要求“建立急诊绿色通道、急诊PCI”治疗理念不符，提示部分医院需要进一步加强心内科急诊介入队伍的建设与发展。在本研究中早发死亡组心梗部位以前壁、前间壁、广泛前壁为主(24/34,70.59%)，非早发死亡组以合并下壁为主(74/131,56.49%)。有研究[14]发现中青年人群中55.4%的合并前壁受累，与本研究一致。

本研究中早发死亡组死亡原因中以心率失常(房室传导阻滞、室速、室颤)为主，非早发死亡组以泵衰竭(包括心力衰竭和心源性休克)为主，这与以往的结论一致[15-16]，对于中青年患者我们部分医院应该加强冠心病心电监护病房的建立，因为心电监护能及时发现致死性心律失常的发生，从而降低早发AMI患者的死亡率[17]。

综上所述，中青年患者特别是具有心血管病家族史的需要限酒、改善生活方式以减少AMI的发生，早发AMI院内死亡患者较多累及前壁，致死原因多为恶性心律失常尤其是室颤，应重视心电监护病房的管理，在发生AMI后应重视LDL、CPK、Fib等对判断预后的价值，并积极采取溶栓活再灌注治疗。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.024

通信作者：刘和俊，男，教授，硕士生导师，研究方向：冠脉介入，E-mail：liuhejun@medmail.com.cn

(收稿日期：2015-07-29，修回日期：2015-09-07)

Abstract：Objective To investigate the clinical features, risk factors and the death causes of in-hospital death in patients with early acute myocardial infarction in order to provide reference for the specific intervention measures. MethodsRetrospectively analyzed the clinical data during the January 2008 to April 2015 of 165 cases of hospital mortality in patients with AMI.The data included the general condition,family history, medical history and the history of surgery, hospital inspection, clinical diagnosis,treatment, in-hospital death and the reasons.According to the age of onset and death, the patients were divided into premature death group(pre-death group) and no-premature death group(N-pre death group).Results(1)Family history of pre-death group was higher than N-pre death group(P<0.01),the median time from onset to death of pre-death group(2 d) was lower than that in N-pre death group(7 d).(2)The low density lipoprotein cholesterol (LDL), the creatine phosphate kinase (CPK)peak, fibrinogen (Fib) of pre-death group was significantly higher than N-pre death group (P<0.01, P< 0.05). (3)Drinking and satiation was the unique cause of AMI in pre-death group.(4)The treatment regimens were not significantly different among the two groups, but emergency percutaneous coronary angioplasty (PTCA), emergency percutaneous coronary intervention, thrombolytic therapy and percutaneous coronary intervention were less.(5)The inferior wall myocardial infarction of pre-death group was lower than N-pre death group(P<0.01).AMI was localized in 70.59% anterior, anteroseptal, extensive anteriorpartition wall in pre-death group and 56.49% inferior wall in N-pre death group.(6)The death causes included arrhythmia (atrioventricular block, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation) were more frequent in pre-death group(24/31,77.42%),while pump failure (including source of heart failure and heart shock) was much more common in N-pre death group(55/131,41.98%).The ventricular fibrillation in pre-death group was more common than that in N-pre death group(P<0.05),while the heart failure was more frequent in N-pre death group(P<0.01).ConclusionThe early AMI in-hospital death patients carried the genetic factors,the most common location was anterior wall.Drinking and satiation were the unique cause. Ventricular fibrillation was the major cause of death. More emphasis should be given to predictors of in-hospital mortality, such as LDL , CPK, Fib.

Key words：acute myocardial infarction; in-hospital death ;risk factors 近年来，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已成为临床最常见的心血管危急症之一，致死率高。虽然AMI的药物治疗及再灌注治疗不断发展，但据报道[1]我国目前AMI的院内死亡率仍达到9.2%。有研究报道[2]，45岁以下的AMI占所有的AMI的9.7%～11.7%。AMI作为冠心病的严重类型,其患病率呈逐年上升趋势，并且患病年龄趋于年轻化，严重威胁人类生命健康和影响家庭及社会的和谐[3]。本研究总结近7年来AMI住院死亡患者的临床特点、发病诱因、梗死部位，分析其危险因素，特别是早发AMI患者，从而使高危患者得到重视和预防，以期能改进治疗方案和抢救措施，从而降低AMI患者的院内死亡率。