中期妊娠合并穿透性胎盘1例临床分析

纪红玉　王慧珍　吴暖暖

·病例报道·

中期妊娠合并穿透性胎盘1例临床分析

纪红玉王慧珍吴暖暖

目的 探讨中期妊娠合并完全性穿透性胎盘的诊治心得。方法回顾分析我院成功抢救的1例中期妊娠引产合并穿透性胎盘，分娩期出现腹腔内出血，失血性休克的病例。结果 患者术后8 d痊愈出院。结论 诊断技术及临床经验亟需提高及积累，补充血容量和急症剖腹探查术是抢救成功的关键。

穿透性胎盘；腹腔内出血；子宫破裂

胎盘植入是少见而严重的妊娠并发症，常导致产时、产后出血、子宫穿孔等，因难以确诊，可因腹腔内出血引起休克而危及生命。而中期妊娠合并穿透性胎盘植入导致腹腔内出血者更属罕见。现就我院近期收治的中期妊娠合并穿透性胎盘植入1例报道如下。

1　病例摘要

患者女，31岁，农民，约2年前足月妊娠行剖宫产术，现停经24周，彩超示胎儿足内翻，要求引产，于8月8日上午入院。自述为政策内妊娠，4 d前在某省级医院行彩超检查，提示“中期妊娠，单活胎，胎盘位于子宫底部，胎儿足内翻”。拟引产而入院。入院时查体：T 36.5℃，P 76次/min，R 22次/min，BP 120/80 mm Hg。青年女性，一般情况好，宫体如孕6个月大，无宫缩。入院诊断：（1）中期妊娠引产；（2）胎儿畸形；（3）剖宫产史。

2　病程进展及治疗过程

入院后完善辅助检查，血常规、肝、肾功、血凝常规、心电图、感染五项等均未见异常。于入院当天下午16：00给予乳酸伊莎吖啶100 mg，羊膜腔内注射。手术顺利，患者无特殊不适。于8月10日凌晨00：40自然破膜，有澄清羊水流出，腹痛不剧烈，无阴道流血，随后出现头晕不适，并晕厥1次，面色青黄，测血压80/50 mm Hg，遂紧急开通2条静脉通道补液，并心电监护监测血压，5 min后无明显好转，血压持续下降，最低达60/33 mm Hg，考虑可能有羊水栓塞可能，给予地塞米松10 mg静脉推注，罂粟碱30 mg静脉缓慢推注，约40 min后血压70/40 mm Hg，一般情况好转，头晕减轻，并出现规律宫缩，无阴道流血。查体见宫口未开。继续给予补液等治疗，监测血压，病情平稳，血压90/60 mm Hg。宫缩渐强，于8月10日上午9：50娩出胎儿，阴道流血量少，手压宫底部见胎盘未剥离。给予肌肉注射缩宫素10 U，至下午14：15时胎盘仍未剥离，患者再次出现心率加快，头晕恶心，胸闷憋气等症状。查体：P 140次/分，BP 80/50 mm Hg，意识淡漠，面色苍白，四肢湿冷。胎盘未剥离，阴道流血极少。考虑为低血容量性休克，继续给予输液支持治疗，紧急备血，床旁心电图未见异常。急查血常规示血红蛋白67 g/L，较入院时128 g/L明显降低。床旁彩超提示“腹腔内中量积液”，行腹腔穿刺抽出不凝血5 ml，考虑诊断为“子宫破裂，腹腔内出血，中孕引产，瘢痕子宫，失血性休克”，决定输液抗休克的同时急症手术。于8月10日下午15：00开始手术。术中见：宫体如孕14周大，质软，形状不规则，右侧宫角部突出一包块约8 cm×6 cm×5 cm，质软，紫蓝色，表面有血管充盈怒张，并见一破溃口直径约1 cm，有活动性出血，子宫下段瘢痕无破裂。双侧附件未见异常。行右侧子宫角部楔形切除术，同时给予输液、输血、抗炎、抗休克等治疗。术后剖视标本：胎盘附着于右侧子宫角部，完全植入并穿透子宫壁。手术顺利，术后给予对症支持治疗，8 d拆线出院。术后病理：子宫植入性胎盘Ⅲ度，绒毛穿入子宫壁全层，局部穿透浆膜层，脐带间质水肿。出院诊断：中期妊娠引产合并完全性穿透性胎盘植入，子宫破裂，腹腔内出血，失血性休克，胎儿畸形，瘢痕子宫，失血性贫血。

3　分析讨论

胎盘绒毛植入是因为子宫蜕膜发育不良，为了获取血供，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层，当绒毛穿透子宫肌壁直达浆膜，甚至侵及临近器官［1］，即为穿透性胎盘（placenta percreta）。近年来报道［2］胎盘植入发生率为9.9/万。而穿透性胎盘植入发生罕见，其发生率未见相关文献报道。回顾相关文献［3］，胎盘植入的诱发因素如下：（1）刮宫史或剖宫产史，可造成子宫内膜损伤或炎症，导致妊娠后蜕膜发育不全；（2）胎盘附着部位异常，如胎盘附着于子宫下段、宫角部或宫颈部，因该部位子宫内膜很薄，有利于绒毛侵入宫壁肌层。本文中，该患者有剖宫产史，但并非凶险性前置胎盘，胎盘附着于右侧子宫角部，完全植入并穿透子宫壁，导致表面充盈怒张的血管破裂，进而导致腹腔内出血，出现失血性休克。

目前国内外对胎盘植入的诊断无统一的标准，主要诊断方法有：（1）临床诊断：主要依据产时或术中发现胎盘不能自行剥离，徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连，不能分离；（2）影像学检查：彩色超声多普勒影像特征为胎盘后间隙消失，胎盘中血窦丰富，血流湍急且累及子宫肌层，胎盘种植区的血管直接位于胎盘之下，胎盘悬浮于扩张的血管之上，部分区域子宫肌层缺失，甚至完全中断［4］。MRI也开始应用于临床，但尚未普及。（3）病理诊断：术后可确诊。值得关注的是，该患者产前曾在某省级医院检查，多次彩超均未诊断出胎盘植入。这也是导致患者初期误诊的主要原因。

穿透性胎盘植入可致自发性子宫破裂［5］，发生时病情非常凶险，患者可出现腹痛等局部症状。但因无先兆子宫破裂的症状，故该患者入院初期并无特殊症状，根据后期回顾，在自然破膜前该患者已有腹腔内出血，但破口不大，未影响宫缩及正常分娩过程。因有不规律宫缩，局部症状被掩盖，自然破膜后出现低血容量性休克，被误诊为羊水栓塞，但值班医师及时给予输液支持治疗，为抢救患者，为明确诊断争取到了时间。在产后长时间胎盘不下的情况下，医师也没有盲目地强行人工剥离胎盘，而是积极改善患者一般状况，最终靠彩超的辅助，并行腹腔穿刺而确诊，在危急时刻选择剖腹探查术，挽救了患者生命。

4　小结

该病例为临床罕见的凶险急症病例之一，对于此类患者，在临床初期诊断上目前还有一定的困难。但是在治疗过程中，对症支持治疗的同时寻找病因非常重要。在病因不明的情况下补充血容量支持治疗，同时积极寻找病因，在明确有腹腔内出血后决定急症剖腹探查术是该患者抢救成功的关键。

［1］Esh-Broder E，Ariel I，Abas-Bashir N，et al. Placenta accrete is associated with IVF pregnancies : a retrospective chart re-view［J］. BJOG，2011，118（9）：1084-1089.

［2］周莉，吴连芳. 40例植入性胎盘回顾性分析［J］. 首都医科大学学报，2005，26（1）：90-92.

［3］曾琴，李静，高霞，等. 中期妊娠穿透性胎盘植入致子宫破裂1例［J］. 中国计划生育和妇产科，2012，4（1）：79-80.

［4］谢玉贤，李丽. 胎盘植入的超声影像学诊断的研究进展［J］. 中国医学技术， 2001，17（11）：1127-1128.

［5］高福梅，刘国莉，王山米，等. 妊娠期子宫破裂12例临床分析［J］.中国妇产科临床杂志，2013，14（2）：128-131.

Clinical Analysis of 1 Cases of Mid Pregnancy With Penetrating Placenta

JI Hongyu WANG Huizhen WU Nuannuan， Jiaozhou Central Hospital，Qingdao 266300， China

Objective To investigate the methods of diagnosis and therapy of placenta percreta of the second trimester of pregnancy. Methods To retrospective analysis 1 case of placenta percreta of the second trimester of pregnancy we rescued successfully， who with intraabdominal hemorrhage and hemorrhagic shock in the period of parturition. Results The patient recovered from the operation 8 days later. Conclusion Diagnostic technique and clinic experience need to be elevated and accumulated. Supply blood volume as well as emergency exploratory laparotomy is the key point of salvage successfully.

Placenta percreta， Intraabdominal hemorrhage， Metrorrhexis

R714

A

1674-9308（2015）33-0157-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.105

266300 山东省青岛市胶州中心医院妇科