腹腔镜下胃局部切除治疗胃间质瘤疗效分析

庄金福 叶建新 杨树钢

腹腔镜下胃局部切除治疗胃间质瘤疗效分析

庄金福 叶建新 杨树钢

【摘要】目的 探讨腹腔镜下胃局部切除治疗胃间质瘤的可行性和中短期疗效。方法 回顾性分析在我院接受腹腔镜下胃局部切除手术的43例胃间质瘤患者的临床病理资料。结果 根据肿瘤部位和生长方式行腹腔镜胃楔形切除术34例，腹腔镜经胃前壁胃局部切除术6例，腹腔镜经胃前壁肿瘤外翻切除术3例。肿瘤直径（3.38±0.81）cm，核分裂象（3.14±1.77/50）HPF，手术时间（60.93±13.87）min，术中出血量（49.54±35.74）ml。术后胃肠功能恢复时间（2.98±0.51）d，术后住院时间（7.40±1.40）d。术后消化道内出血1例，腹腔内感染1例，切口感染1例，均经保守治疗后好转。术后随访1～69月，平均（30.91±17.60）月，1例中危患者，术后未口服格列卫辅助治疗，术后25个月后出现肝脏转移，余病例未见局部复发及远处转移。结论选择合适的病例行腹腔镜下胃局部切除治疗胃间质瘤，中短期疗效确切且安全可行。

【关键词】胃肠间质瘤；腹腔镜；局部切除

根据NCCN胃肠间质瘤诊治指南及中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识，外科手术是治疗胃肠间质瘤首选方案[1-2]，小于5 cm的胃间质瘤行腹腔镜手术切除是安全可行的[2]，避开胃贲门及幽门的腹腔镜下胃局部切除术对患者的解剖改变、手术创伤、术后恢复均有优势，如何选择合适的病例行腹腔镜下胃局部切除术及如何选择具体的手术方式目前国内外探讨较少，通过回顾性分析，探讨腹腔镜下胃局部切除治疗胃间质瘤的安全性和可行性。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年8月～2015年5月于我院接受腹腔镜下胃局部切除术，并完整切除肿瘤的43例≥2 cm且≤5 cm的胃间质瘤患者。其中男28例，女15例，年龄36～82岁。临床表现为上腹部不适15例，黑便3例，体检发现25例。病例纳入标准：（1）术前评估肿瘤≥2 cm且≤5 cm，未见远处转移。（2）术后病理证实为GIST。病例排除标准：（1）中转开腹手术者。（2）行腹腔镜下近端胃或远端胃切除者。（3）病例诊断资料不全者。（4）术前行新辅助治疗者。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，取平卧位，建立气腹并置入相应操作孔。根据肿瘤的位置充分游离周围网膜及韧带，必要时分离部分胃周围血管，如胃短、胃后动脉等，充分游离肿瘤后，提起肿瘤以Endo-GIA在距离肿瘤边缘2 cm处行胃外楔形切除，将肿瘤完整切除。胃外楔形切除困难的病例，如部分胃后壁肿瘤，切开胃前壁，经胃腔提起肿瘤，以Endo-GIA在距离肿瘤边缘1～2 cm处将肿瘤完整切除。近贲门的肿瘤，术中无法判断安全切缘或经胃外楔形切除困难时，经内镜引导下，在距离肿瘤下缘1～2 cm处弧形切开胃前壁，观察肿瘤与贲门的距离，确保有足够安全切缘的情况下（≥1 cm），取Endo-GIA完整切除肿瘤，剩余切口取可吸收线腹腔镜下全层缝合。局部切除标本植入专用标本袋，自左侧主操作孔取出，根据肿瘤大小延长切口长度，避免标本袋破裂。标本取出后常规检查肿瘤完整性及切缘情况，必要时切缘术中冰冻明确。对于无法确保安全切缘或无法避免贲门、幽门狭窄的病例，均行腹腔镜下近端胃或远端胃切除。

1.3 术后随访

由专人负责跟踪患者术后恢复情况，记录患者术后手术相关并发症及相关随访资料。采用门诊、信件及电话等方式进行随访。每3个月随访1次，随访截止日期为2014年5月。

2　结果

本组43例均顺利完成腹腔镜手术，根据肿瘤部位和生长方式行腹腔镜胃楔形切除术34例，腹腔镜经胃前壁胃局部切除术6例，腹腔镜经胃前壁肿瘤外翻切除术3例。患者年龄（56.11±10.73）岁，肿瘤直径（3.38±0.81）cm，和分裂象（3.14±1.77/50）HPF，手术时间（60.93±13.87）min，术中出血量（49.54±35.74 ）ml。术后胃肠功能恢复时间（2.98±0.51）d，术后住院时间（7.40±1.40）d。术后消化道内出血1例，腹腔内感染1例，切口感染1例，均经保守治疗后好转。术后病理按照改良NIH标准显示，中危7例（16.28%），高危1例（2.33%）。6例中危患者术后口服格列卫辅助治疗。术后随访1～69月，平均（30.91±17.60）月，1例中危患者，术后未口服格列卫辅助治疗，术后25个月后出现肝脏转移，余病例未见局部复发及远处转移。

3　讨论

随着人们生活水平的提高、诊断技术的进步，胃肠间质瘤发病率逐年增加，其中又以胃间质瘤最为常见，占60%～70%[3-4]。手术是治疗胃肠间质瘤首选方案，而随着腹腔镜器械和技术的发展，腹腔镜下胃间质瘤手术也快速发展。由于腹腔镜胃癌根治术于我院已成熟并规范，因此腹腔镜下胃间质瘤手术有良好的技术支持。而对于如何选择合适的病例行腹腔镜下胃局部切除术及如何选择具体的手术方式，目前国内外的讨论较少。本文就腹腔镜下胃局部切除术治疗胃间质瘤的病例选择及手术方式选择探讨如下。外科手术治疗胃间质瘤，要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切缘阴性的完整肿瘤切除要求切除范围至少距离肿瘤1～2 cm[5-6]。因此选择腹腔镜下胃局部切除手术病例术前需充分评估，如胃镜、超声内镜、CT增强，必要时CT三维重建，充分评估肿瘤的大小，生长方式（内生型、外生型或混合型），位置，距离贲门及幽门的距离，于胃周围网膜和韧带的关系。如果术中经积极游离肿瘤周围胃网膜和韧带，肿瘤边界距离贲门及幽门大于等于2 cm者，均可考虑腹腔镜探查。由于GIST具有潜在恶性，手术必须遵循“非接触、少挤压”的原则，因此对于术中操作无法避免接触肿瘤者，应积极中转开腹手术。而术中因肿瘤较大或距离贲门、幽门太近者，无法保证术后胃肠道通畅者，均应积极行腹腔镜下近端胃或远端胃切除切除，必要时中转开腹手术。术中经充分游离肿瘤后，情况允许的病例尽量行胃外楔形切除，可减少手术时间，减少术中出血，减少腹腔感染及切口感染。本组有1例经胃前壁胃局部切除的患者术后发生腹腔感染，1例经胃前壁肿瘤外翻切除术的病例发生术后切口感染。由于贲门周围胃间质瘤多发，而且靠近贲门部，周围胃壁组织张力较大，术中不利于Endo-GIA夹取，因此此类患者本中心经内镜引导下于肿瘤下方2 cm弧形切开胃壁，减少组织张力，释放肿瘤空间，从而有利于Endo-GIA完整切除肿瘤，并可在直视下观察贲门口，从而有利保证贲门的完整性。本组患者有一定的感染风险。而对于部分胃后壁，特别是靠近小弯侧的肿瘤，术中经胃外切除困难，可考虑切开胃前壁，经胃腔提起肿瘤，以Endo-GIA在距离肿瘤边缘1～2 cm处将肿瘤完整切除，本组患者亦有一定的感染风险。对于≤5 cm的胃间质瘤，充分术前评估，选择合适病例，行腹腔镜下胃局部切除手术是安全、可行的；对于腹腔镜手术无法确保肿瘤完整及安全切缘的病例，积极行腹腔镜下近端胃或远端胃切除，必要时积极中转开腹。肿瘤远期疗效有待日后进一步随访以明确。

参考文献

[1] Demetri GD, Baker LH, Beech D, et al. Soft tissue sarcoma clinical practice guidelines in oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw，2005，3（2 ）：158-194.

[2] 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011版）[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：301-307.

[3] Blay JY, Bonvalot S, Casali P, et al. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors[J]. Report of the GIST consensus conference of 20-21 March，2004，30（10）：1098-1103.

[4] Tran T, Davila JA, EL-Serag HB. The epidemiology of malignant gastrointestinal stromal tumors:an analysis of 1458 cases from 1992 to 2000[J]. Am J Gastroenterol，2005，100（1）：162-168.

[5] Matthews BD, Walsh RM, Kercher KW, et al. Laparoscopic vs open resection of gastric stomal tumors[J]. Surg Endosc，2002（16）：803-807.

[6] Cuschieri A. Laparoscopic gastric resection[J]. Surg Clin North Am，2000（80）：1269-1284.

作者单位：350004福建医科大学附属第一医院胃肠外科

Analysis Effect of Gastric Local Excision in Treatment Gastrointestinal Stromal Tumors With Laparoscopic

ZHUANG Jinfu YE Jianxin YANG Shugang the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University Gastrointestinal Surgery, Fuzhou 350004, China

[Abstract]Objective To investigate the feasibility, short and mid-term efficacy of laparoscopic local gastric resection for primary gastric GIST. Methods Clinicopathologic data of 43 patients with primary gastric GIST, undergoing laparoscopic local gastric resection in our hospital were retrospectively analyzed. Results According to tumor location and growth types, gastric wedge resection was performed in 34 cases, local gastric resection passing anterior gastric wall was performed in 6 cases, ectropion resection passing anterior gastric wall was performed in 3 cases. The mean diameter of tumors was ( 3.38±0.81 ) cm. The mean mitotic figures were ( 3.14±1.77/50 ) HPF. The mean operational time was ( 60.93±13.87 ) minutes, with a mean blood loss of ( 49.54±35.74 ) ml. Postoperative bowel function recovery time was ( 2.98±0.51 ) days and the length of postoperative hospital stay was ( 7.40±1.40 ) days. Postoperative digestive tract hemorrhage developed in 1 patient, abdominal infection developed in 1 patient, and wound infection developed in 1 patient. These were cases recovered by conservative therapy. After a follow-up ranging from 1 to 69months,the mean follow-up time was ( 30.91±17.60 ) months. Hepatic metastasis developed in 1 case, no local recurrence or death was found. Conclusion Laparoscopic local gastric resection for primary gastric GIST in selected patients is safe and feasible, with favorable short and mid-term efficacy.

[Key words]Gastrointestinal stromal tumors, Laparoscope, Local resection

基金项目：卫生部医药卫生科技发展研究，项目编号：W2013FZ08

通讯作者：庄金福，E-mail：zhuangliu19860129@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.070

【文章编号】1674-9308（2015）23-0098-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R735.2