2例爆发性糖尿病的诊治与分析

李云锋韩莹余洋

2例爆发性糖尿病的诊治与分析

李云锋1韩莹1余洋2

【摘要】目的 探讨爆发性1型糖尿病的临床特点及诊治过程，为爆发性1型糖尿病的诊断与治疗提供参考。方法 分析2例爆发性1型糖尿病患者的临床表现、实验室检查、诊断及治疗经过。结果 2例患者经积极治疗后症状改善出院。结论 爆发性1型糖尿病起病急，糖尿病酮症酸中毒进展迅速，临床表现多样，应注意完善相关检查及早诊断，胰岛素是治疗的唯一有效药物。

【关键词】爆发性糖尿病；胰岛素

探讨爆发性1型糖尿病的临床特点及诊治过程，为爆发性1型糖尿病的诊断与治疗提供参考，具体报道如下。

1　病历摘要

1.1 病历一

患者，男，52岁。因“呕吐伴腹泻2天”于2014年5月16日6时59分入院。患者入院前2日饮酒后出现呕吐腹泻，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物质，伴恶心；腹泻7～8 次/24 h，呈稀水样便，无粘液、脓血，无发热、寒战等症状。以“胃肠功能紊乱”收入我院消化内科，给予抗炎、止吐等治疗，症状无缓解，并出现休克症状。急查：血糖42.35 mmol/L、钾6.4mmol/L、钠125.6 mmol/L、氯92.1 mmol/L、CO26.6mmol/L、CRP 2.91 mg/L、Myo 1 114 ng/ml、CKMB 58 U/L、cTnI 0.02 ng/ml，WBC 22.40×109/L、NEU 87.20%，考虑为：（1）糖尿病酮症酸中毒。（2）低血容量性休克。给予锁骨下静脉置管、大量补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注及对症处理，患者生命体征逐渐平稳，转入内分泌科治疗。给予甘精胰岛素加门冬胰岛素（甘精胰岛素22 U睡前皮下注射、门冬胰岛素8 U三餐前皮下注射）4针强化治疗2天，患者血糖搏动较大，空腹血糖波动于3.1～18.9 mmol/L，餐后2 h血糖波动于7～20 mmol/L，改为胰岛素泵（美敦力712）持续皮下胰岛素（基础27 U、早、午、晚分别为8 U、6 U、6 U）输注10天后，患者血糖平稳达标。查糖化血红蛋白为6.20%，抗谷氨酸脱羧酶抗体、抗胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体阴性，100 g馒头餐试验：C-肽均小于0.033 nmol/L，出院时复查生化、血常规均在正常范围。出院后甘精胰岛素14 U睡前皮下注射、门冬胰岛素4 U三餐前皮下注射，随访至今血糖控制良好。

1.2 病历二

患者女，32岁。因“上腹隐痛伴恶性呕吐2天”于2014年7月2日9时4分入院。患者入院前2天进食西瓜后出现上腹隐痛，呈阵发性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹泻，在院外治疗效果不佳，急来我院，门诊以“呕吐待查”收入消化内科。给予保护胃黏膜、抗炎及对症治疗，症状无缓解。急查生化：血糖36.05 mmol/L、钾5.095 mmol/L、钠130.55 mmol/L、氯92.45 mmol/L,、CO27.8 mmol/L，尿常规：pH值5.00、尿酮体＞8.0 mmol/L，血常规：血红蛋白135.0 g/L、白细胞14.9×109/L、中性粒细胞82%，考虑为：糖尿病酮症酸中毒。给予补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注、抗炎及对症治疗，病情平稳后转入内分泌科病房。给予胰岛素泵治疗（门冬胰岛素基础27 U，早、中、晚三餐前分别为8 U、6 U、6 U），血糖控制平稳，出院时改为4针胰岛素强化治疗（甘精胰岛素24 U睡前皮下注射，门冬胰岛素早、中、晚三餐前分别为8 U、6 U、6 U皮下注射）。住院时查：糖化血红蛋白7.2%，100 g馒头餐试验：空腹C-肽0.084 nmol/L、1 h C-肽 0.097 nmol/L、2 h C-肽0.104 nmol/L、3 h C-肽0.106 nmol/L。出院时复查生化、血常规、尿微量白蛋白均在正常范围。随访至今血糖控制良好。

2　讨论

爆发性1型糖尿病是Imagawa等提出的1型糖尿病中的特发性糖尿病亚型[1]，以胰岛B细胞超急性、完全不可逆性破坏，临床表现为血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒进展迅速，病情凶险，死亡率高，误诊率高，是内分泌少见的急危重症。1977年美国糖尿病协会和1999年世界卫生组织提出糖尿病新的分型诊断标准中首次将1型糖尿病分为自身免疫性糖尿病和特发性糖尿病两型，即1 A型和1 B型，特发性1型糖尿病属于1 B型中的一种。目前认为爆发性1型糖尿病主要特点是胰岛B细胞呈急性、完全性不可逆的破坏，因此病情进展非常迅速，高血糖及酮症酸中毒症状明显，病情凶险，从发病到出现严重临床症状时间非常短，一般很少超过一周。其诊断国际上目前尚无统一标准，一般参考2005年日本糖尿病协会的标准，分为筛查标准和诊断标准。筛查标准：（1）出现糖代谢紊乱症状（口干、多饮、多尿、体重下降），一周内发生糖尿病酮症或痛症酸中毒。（2）初诊时血浆葡萄糖水平≥16 mmol/L。诊断标准：（1）出现糖代谢紊乱症状后一周内发生糖尿病酮症或痛症酸中毒。（2）初诊时血浆葡萄糖水平≥16 mmol/L且HBA1C＜8.5%。（3）尿C肽＜10 μg/dl或空腹C肽＜0.1 nmol/L（0.3 ng/ml）、胰升糖素兴奋后或进食后C肽＜0.17 nmol/l（0.5 ng/ml）。其他表现：起病前常有前驱症状如发热、上呼吸道感染、消化道症状等；胰岛自身抗体多阴性；多数患者出现胰淀粉酶、转氨酶升高；本病多发生在妊娠期或分娩期[2]。我院收治的两例病例均符合上述诊断标准，且发病急骤、病情凶险，均以消化道症状为首发症状。由于GA比HbA1c更能反应患者近2～3周内的血糖水平，Koga等认为于GA／HbA1c＞3.8%甚至可作为诊断爆发性糖尿病的指标之一。因此同时检测GA和HbA1c更有助于鉴别诊断爆发性糖尿病[3]。爆发性糖尿病通常无自身免疫的证据，胰岛自身抗体绝大多数阴性，但少数亦可阳性，因此不再把检测到胰岛自身抗体作为诊断要素。收集国内2010年至今报道的爆发性糖尿病患者60例，发病年龄19～71岁，大部分患者为中年起病；其中男性31例，女性29例，1例并发ARDS[4]，并发横纹肌溶解1例[5]；产后起病1例，妊娠期起病9例，1例孕妇死亡，9例孕妇的胎儿全部死亡；绝大数以胃肠道、呼吸道症状为首发症状，收入消化内科或急诊科，误诊率非常高。爆发性1型糖尿病急症发作时既有典型的1型糖尿病酮症酸中毒特点又有糖尿病高渗性脱水的特征，发病急骤、病情凶险，误诊率非常高，尤其是妊娠期间发的爆发性糖尿病，对孕妇和胎儿的危害大，死胎率几乎100%；其发病机制目前上尚不清楚，可能与遗传（HLA基因型）、环境（病毒感染）和自身免疫等因素有关，妊娠妇女是本病的高危人群，约占妊娠伴1型糖尿病的1/5，特别是在妊娠中晚期或分娩后2周[2]。胰岛素是治疗爆发性1型糖尿病的唯一有效药物，补足体液量后尽早使用胰岛素泵可有效缩短住院时间，降低住院费用，更好的降低血糖波动幅度，可有更高的血糖达标率。

参考文献

[1] Imagawa A,Hanafusa T,Miyagawa J,et al.A novel subtype of type1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetes-related antibodies. The New England Journal of Medicine[J]. 2000，342（5）：301-307.

[2] 陈家伦. 临床内分泌学[M]. 上海科学技术出版社，2011：985-986.

[3] 何艳，李舍予，田浩明，等. 暴发性1型糖尿病和经典自身免疫性1型糖尿病的临床特征比较研究[J]. 生物医学工程学杂志，2013（3）：597-600，610.

[4] 赵立强，栾巍，蔡恩齐. 暴发性1型糖尿病并发ARDS1例[J].人民军医，2011（8）：656.

[5] 高建军，左中，孙纲，等. 暴发性1型糖尿病并横纹肌溶解征肾功能变化[J]. 临床急诊杂志，2014（3）：172-173.

作者单位：1 256200山东省邹平县人民医院内分泌科；2 721013宝鸡职业技术学院

Analysis the Diagnosis and Treatment of 2 Cases With Fulminant Type 1 Diabetes Mellitus

LI Yunfeng1HAN Ying1YU Yang21 Zouping County the People's Hospital Endocrinology in Shandong Province, Zouping 256200, China. 2 Baoji Vocational Technology College, Baoji 721013, China

[Abstract]Objective To explore the clinical characteristics and treatment of fulminant type 1 diabetes, and provide reference of diagnosis and treatment. Methods The clinical manifestation, laboratory examination, diagnosis and treatment of 2 cases with fulminant type 1 diabetes were analyzed. Results Symptoms of 2 patients improved and they were out of hospital after positive treatment. Conclusion It should be paid to perfect the relevant inspection and early diagnosis that fulminant type 1 diabetes occurs with multiple clinical manifestations and diabetic ketoacidosis progress quickly. Insulin is the only effective drugs for treatment of fulminant type 1 diabetes.

[Key words]Fulminant type 1 diabetes, Insulin

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.23.051

【文章编号】1674-9308（2015）23-0073-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R781.6+4