辨证论治强直性脊柱炎思路探析

王新立 景丽媛* 胡培森

（1 河南省中医院骨伤病诊疗中心，郑州 450002；2河南省中医院结石科，郑州 450002）

辨证论治强直性脊柱炎思路探析

王新立1景丽媛1*胡培森2

（1 河南省中医院骨伤病诊疗中心，郑州 450002；2河南省中医院结石科，郑州 450002）

传统医学强调，强直性脊柱炎病机多为肾虚督亏、寒湿热痹阻、脉络瘀阻，为本虚标实之证。临床通过中医辨证论治，发挥中药的整体观和双向调节的作用，避免西药治疗中疗效单一且副作用大，远期疗效差的弊端。从整体观念辨证性探讨中医治疗本病优势及思路。

强直性脊柱炎；中医；辨证论治

强直性脊柱炎 （ankylosing spondylitis， AS） 是一种慢性炎症性疾病，以侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等外周大关节为主的自身免疫性疾病，主要表现为腰背、骶髂区疼痛及僵硬，活动后可缓解，晚期可致脊柱强直、畸形以至于严重的功能障碍[1]。AS多好发于青少年，尤其是男性，男女比例为 2~10∶1[2]。其发作隐匿、病程长且反复，经患者、家庭及社会带来极大的经济和心理负担。西医认为AS是遗传、免疫等多因一果的产物，目前无特效治疗药物。而中医根据它独特的辨证论治观念，通过缓解患者症状，改善患者体质，达到控制病情，提高生活质量；但亦存在着许多不容忽视的问题，需我们正视。

1 病名

中医学无“强直性脊柱炎”的病名，多归属于“痹证”“骨痹”“肾痹”范畴。 《灵枢·经脉》对“踝厥”的解释：“项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”这些症状均是AS的典型表现，但“踝厥”这一病名并未沿用。焦树德教授[3]依据《素问·生气通天论》中：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，将“大偻”作为AS的中医病名，对大偻的解释为病情严重、脊柱弯曲、背俯的疾病。陈纪藩教授[4]多以《金匮要略》中的“历节病”来论治。

2 病因病机强调肾虚督亏、寒湿热痹阻、脉络瘀阻

《素问·痹论》曰：“肾痹者善胀，以尻代踵，脊以代头”；“尻”泛指骶髂关节，“踵”指足根，“脊”特指上部胸椎，非常符合AS晚期特征性临床表现。而《医学衷中参西录》述“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”进一步表明AS的病根在于肾虚督空，腰府精血失养。正所谓“中气存内，邪不可干”，“至虚之处，必为留邪之所”。故禀赋不足，肾精亏虚，督脉失养，成AS发病之基；《素问·痹论》篇云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”故风寒湿为发病之诱因。风寒湿邪阻滞经脉，流注经骨络，使邪无外达之出路，气血无通行之道，故邪恋于内，督阻不通；或风寒湿邪日久郁而化热生痰，湿热内生，与血互结，形成顽痹。随着病情发展，机体为虚实兼夹，肾督亏虚，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结，导致骨损筋挛，腰、脊、髋的僵痛变形，功能障碍残疾。在疾病发展过程中，早期肾督亏虚，外感痹阻，中后期，正气亏虚，气血运行失调，继发瘀血、痰浊等病理产物，虚实互杂。因此，AS的根本病机应从肾虚督亏、寒湿热痹阻、脉络瘀阻把握。

3 中医药治疗AS的优势

AS的病程长，需长期药物治疗，西医主要采用非甾体抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗，疗效单一且副作用大，远期疗效差。中医以辨证论治之基，因人而异，应用中药的整体观和双向调节作用，具有无可比拟的优势。通过整体观念，补虚祛邪并用，从主证着手，并兼顾其他各病因，全方位、多角度的诊治，如“四补益督通脉”之法[5]治疗AS，以补气、血及肾之阴阳充肾滋督，并活血化瘀来疏通脉络。另外中药的毒副作用小，可长期应用。尽管一类除痹通络之药有一定毒副作用，但只要煎煮方法得当，并致以配伍，此类副作用是完全可以避免的。如制附片，一般《药典》上规定应用时小于10 g，而笔者在针对寒湿阻滞严重的患者亦加大剂量应用，甚者合并制川乌、制草乌；只是在煎煮时间上增加，待尝之无麻木感为宜。

另外，中医除了中药的运用外，还同时存在其他治疗方法，如导引、推拿、针灸、火罐、药膳食疗等，同时对情志的调畅也很注重。在治疗的同时，“既病防变”的预防理论也贯穿治疗过程，调治结合，充分发挥中医在治疗AS方面的独特优势。

4 典型医案

患者，男，21岁，学生，巩义市人。2014年3月4日就诊。以下腰部僵硬疼痛，活动受限2年余，加重1月为主诉。患者2年前无明显诱因出现腰骶部僵硬、疼痛，休息及受凉后加重，活动后减轻，经当地医院给予口服“消炎止痛”等药物（具体药物不详）治疗后症状稍缓解；1月前上述症状再次加重，并伴全身乏力，直腰翻身困难，活动受限，下蹲困难，恶寒怕冷等症状。现症见：腰骶部僵硬、疼痛，恶寒怕冷，活动受限，直腰翻身困难，晨起腰脊部僵硬、疼痛明显，伴全身乏力，下蹲困难，纳可，眠差，大小便尚可。舌质淡，苔薄白，脉沉弦。查体：腰骶部压痛（+），叩击痛（+）；双侧“4”字试验（+）；双髋关节过屈、过伸试验（+）。实验室检查：HLA-B27（+）；ESR：55m/h，CRP：35 mg/L。影像检查：骶髂关节MRI平扫 （河南省中医院2014年3月1日） 示：1） 双侧骶髂关节，考虑强直性脊柱炎改变。中医诊断：大偻，辨证为肾虚督寒；西医诊断：强直性脊柱炎。治法：补肾强督、温经散寒。处方：白附片10 g，盐杜仲30 g，白芍24 g，熟地黄9 g，全蝎5 g，桂枝10 g，川芎10 g，党参30 g，当归20 g，淫羊藿15 g，黄芪40 g，白术15 g，制川乌6 g，制草乌6 g，甘草9 g。15剂，日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服。并嘱患者避风寒，勿劳累，适当功能锻炼。

2014年4月3日二诊：患者自诉服药后，腰骶部僵硬、疼痛、乏力等症状均缓解，髋关节活动受限及下蹲困难等症状稍好转，结合舌脉象辨证加减后，继续治疗，嘱患者适当加强功能锻炼。

2014年5月4日三诊：复诊症状明显缓解。继续以上治疗，嘱患者继续适当加强功能锻炼。

5 思考探析

1 ） AS从病位上看，主要在督脉上。督之脉，源胞中，出会阴，循脊达项，上巅顶，贯鼻柱。而无论强直性脊柱炎初期的“项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲”还是晚期的“善胀，尻以代踵，脊以代头”，各症状表现都在督脉上。而《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。腰痛不可以转摇”，更体现了督脉为病与AS的相似。

2 ）AS从病因病机上看，多禀赋不足或后天失养，加之素体虚弱，肝肾精血不足，督脉失于濡养，肾督亏虚，而风寒湿之邪乘虚深侵肾督，邪痹郁久生痰化热致瘀，经脉痹阻而成本病。同时督脉与足太阳经于风门交会，督脉之营荣，太阳经之卫固；督之脉通，太阳之经舒，一身内外之阳气振，腠理致密，邪不可干[6]。故AS有项背挛急，脊冷脊痛等太阳经及督脉受累的症状特征。笔者亦以“肾虚督亏，邪痹络滞”来立论，认为本病基本病机以肾督虚亏为本，风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻为标；所以无论是本虚之督亏，还是标实之督滞，强直性脊柱炎与督脉均有着密切的关系。

3 ） AS的治疗上看，其补本在于强督，除标在于通督；治疗大法为固肾通督、温经散寒、祛风除湿、化瘀通络。督脉为阳脉之海阳，肾又与元阳密切关联，故固肾强督脉之要在于温肾督之阳。以制附片、制川草乌等大热之药温补肾阳、散寒除痹；杜仲、淫羊藿补肾强督；四物汤合四君子汤补气养血；旨在益火源，消阴翳。同时结合盅类血肉之质，搜剔络中混结之邪，使“血无凝着，气可宣通”。

4 ）中医在其独特的整体观念及辨证论治基础上，对AS做到标本兼顾，内外兼施，防、治、调相结合的综合统筹。对减缓骶髂关节、脊柱及大关节的侵蚀，防止椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化，控制全身的急慢性炎症，延缓脊柱及关节强直、畸形，提高患者生活，有很好的作用。

[1]中华医学会风湿病学分会.强直性脊柱炎诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(8):557-559.

[2]邵锴，刘学明.强直性脊柱炎免疫指标检测及中医证候分型研究[J].吉林中医药，2005，25（2）:58.

[3]焦树德.“大偻”刍议[J].中国中医药信息杂志，2000，7(6)：1-3.

[4]林昌松，刘晓玲.陈纪藩治疗强直性脊柱炎经验[J].中医杂志，2001，42(8)：459-460.

[5]肖正权.现代中医骨科学[M].北京：中医古籍出版社，2003：478.

[6]胡心愿.中医辨证治疗强直性脊柱炎[J].中国中医药现代远程教育，2010：8（14）:127-128.

Analysis on the Concep t of Treatm ent based on Synd rom e Differen tiation for Ankylosing Spondy litis

WANGXinli1,JINGLiyuan1,HU Peisen2
(1.FracturesMedicalCenter,HenanProvinceHospitalof TCM,Zhengzhou,450002,China;2.StoneDepartment,Henan ProvinceHospitalof TCM,Zhengzhou,450002,China)

Traditional Chinese medicine emphasizes the etiology and pathogenesis of ankylosing spondylitis (AS)is kidney and du meridian deficiency,cold or dampness or heat blocking,stagnant blockade of collaterals,and is the performance of fundamental empty and surface full.In clinical practice,through treatment based on syndrome differentiation,it played the role of the overall view and doubleway regulating of TCM,and avoid the single effect,considerable side effect and bad long-term effect ofWestern medicine.We discussed the advantage and idea of TCM in the treatment of AS though the integration concept.

ankylosing spondylitis;traditional Chinesemedicine;treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.21.073

1672-2779（2015）-21-0141-02

*通讯作者：185613074@qq.com

张文娟 本文校对：刘汝银

2015-08-25）